|
Paylaşılmış psikotik bozukluk belirgin sanrılarla giden bir psikotik bozukluğu olan birey ile yakın ilişki çerçevesindeki kişi ya da kişilerde de içerik olarak benzer sanrıların geliştiği ender görülen bir bozukluktur.
Paylaşılmış psikotik bozukluk (PPB) genellikle iki kişiyi kapsar. Psikotik bozukluğa bağlı sanrıyı geliştiren baskın kişidir (aktif hasta, birincil hasta, aktarıcı). Birincil hastanın sanrısını paylaşan da etkilenen (pasif hasta, yalancı hasta, paylaşan) kişidir. Etkide kalan kişi baskın olan kişiden etkilenerek sanrılarını paylaşır, adeta körü körüne kabul eder. Tanımdan da anlaşılabileceği gibi etkilenen kişinin paylaştığı birincil psikotik hastanın psikozu değil sanrı/sanrıları ya da bunlara benzer sanrılardır. Ancak çok nadir de olsa sanrının paylaşım süreci uzadıkça diğer psikotik semptomlar da bozukluğa eklenebilir.
Tarihçe
1860 da Baillarger hastalığı aynı aileden iki kişinin aynı sanrılarla hastaneye başvurularını folie communiquée (bulaştırılan delilik) terimiyle yayınlamıştır.1868 de Maret hastalığı délire en partie double (çift taraflı sanrı) olarak tanımlamıştır. PPB’un bilinen en popüler ismi ilk kez Lasègue ve Falret tarafından 1873 de sözel ve 1877 de yazılı olarak kullanılmıştır: Folie à deux (ikili delilik, çifte delilik). Lasègue ve Falret (1877); etkileyen kişi için aktif ve etkide kalan kişi için pasif ve yalancı hasta tanımlarını kullanmışlardır.
1881 de Marandon de Montyel; Folie à deux’ün üç görünümünden bahsetmiştir: Folie imposée, folie simultanée ve folie communiquée. 1885 de Lehman dördüncü bir görünüm olan folie induite’i tanımlamıştır. 1898 de Rodriguez, folie religieuse (dinsel delilik) başlığı ile geniş bir grubu içine alan sosyal grup psikozundan bahseden ilk çalışmacıdır.
Gralnick (1942) folie à deux ‘yü; association (ilişki) psikozu olarak adlandırmış ve yakın ilişki sonucunda sanrısal düşünce ve/veya anormal davranışların bir kişiden diğer bir kişiye aktarılması olarak tanımlamıştır. Yine Gralnick, Grover’un 1937 deki folie a deux’nün dört alt tip tanımlamasını daha sistemli bir anlatımla ifade etmiştir.
Folie à deux; bulaştırılan delilik, bulaşıcı delilik, enfeksiyöz delilik, dayatılmış psikoz gibi tanımlamalarla da adlandırılmıştır. DSM-III de (1980) paylaşılmış (shared) paranoid bozukluk olarak adlandırılmış ancak; dinsel, grandiöz, depresif sanrılar gibi paranoid içerikli olmayan sanrılarında folie à deux de görülmeleri nedeniyle bu tanı eleştirilmiş ve DSM III-R da (1987) telkin edilmiş (induced) psikotik bozukluk, DSM-IV (1994) ve DSM-IV-TR da (2000); paylaşılmış psikotik bozukluk; ICD-10 da (1994) Oluşturulmuş Sanrısal Bozukluk olarak adlandırılmaktadır.
Epidemiyoloji
Folie à deux’nün sıklık ve yaygınlığına ilişkin kesin rakamlar mevcut değildir. Grover (1937) %1.7 gibi bir sıklık bildirmesine karşın bu rakamı bulduğunu belirttiği çalışmasındaki metodolojik yetersizlikler nedeniyle bu bulgu tartışmalıdır. Ancak ilk verilerin aksine literatürde artan olgu bildiriminin yer alması yanı sıra bu hastaların nadiren tedavi arayışı içinde olmaları ve psikotik hastaların ailelerinin yeterince sorgulanmaması da zannedildiği kadar da nadir bir hastalık olmadığı; sosyokültürel ve sosyoekonomik seviyeleri düşük, soyutlanmış, sosyal olarak izole yaşam süren aile ve topluluklarda daha sık olduğu öne sürülmektedir.
Klasik bilgi PPB’un kadınlarda erkeklerden sık olduğu şeklindedir. Bu bilgiyi destekleyen yeni sayılabilecek bir çalışmada (1993) sanrıyı başlatanların %72’sinin, eşlikçilerin %54’ünün kadın olduğu bildirilmiş ve bu bulgu kadınların toplumsal rollerinin kısıtlılığı, bakıcı ve kollayıcı rolü daha sıklıkla üstlenmeleriyle izah edilmiştir.
Hastalanan kişilerin %92-95’inin aynı ailenin iki bireyini kapsar. Bildirilen olguların üçte birinde iki kız kardeş, üçte birinde de eşler ya da anne ve çocuk söz konusudur. Kan bağı olmayan hastalarda karı koca kombinasyonu en yaygın olan biçimdir.
Başka bireylere bağımlı bedensel yetersizlikleri (sağırlık gibi) olan kişilerde sendrom daha yaygındır. Yine etkilenen kişide eş zamanlı demans, depresyon ve mental retardasyonun da %25’lere varan sıklığından bahsedilmiştir.
Etiyoloji
Lasègue ve Falret (1877) bozukluğun karı koca arasında sık görülmesi nedeniyle genetiğin bozukluğun ortaya çıkmasında etkin olmayacağını ve bu eşlerin birlikteliklerinin uzun süreli, daha izole bir ortamda, birbirlerine karşı aynı yoğun duyguları ve aynı toplumsal ilgileri olan kişiler olduklarını bildirmişlerdir.
de Montyel (1881) Lasegue ve Falret’den farklı olarak pasif partner için genetik bir hastalığa müsait bir bünyeye sahip olmasının büyük önem taşıdığı üzerinde durmuştur.
Günümüzde PPB’un psikososyal bir temeli olduğu kabul edilmektedir. Buna karşın birlikte hastalanan kişilerin %92-95’inin aynı ailenin iki bireyini kapsaması PPB’un genetik bir yanı olabileceğini düşündürmektedir. Birçok yazarın genetik ve çevresel etmenlerin etiyolojide önemli rol oynadıklarını söylemelerine rağmen ikizlerle yapılan çalışmalar dışında genetikle ilgili yeterli veri bulunamamıştır. PPB tanılı bireylerin ailelerinde şizofreni riskinin yüksekliği söz konusudur. Baskın olan kişinin tanısı da sıklıkla şizofrenidir. Daha nadir olarak; sanrısal bozukluk ve psikotik özellikli duygu durum bozukluğu, genel tıbbi bir duruma bağlı psikotik bozukluk (demans, amfetamin kullanımı gibi) söz konusu olabilir.
Coleman ve Last (1939) folie à deux gelişiminde temel etiyolojik koşulları şu şekilde ortaya koymuşlardır:
1. Etkilenen kişinin etkilenmesi için baskın kişinin hastalının erken devrelerinde, gerçeklikten tamamen kopmadığı süreçte olası gerekir.
2. Her ikisi de birlikte uzun bir süre ve çok yakın yaşamış olmalıdırlar.
3. Aktarılmış sanrı paylaşımının eşlikçi için bazı avantajları olmalıdır.
4. Etkilenin gözünde baskın kişi bir otorite figürünü temsil etmektedir.
5. Sosyoekonomik yaşam koşulları kötüdür.
Yine Lasègue ve Falret, ilk kez; etkileyen kişinin zekasının etkilenen kişiden daha yüksek olduğunu, daha baskın kişilik özellikleri olduğunu ve kadınların daha yüksek oranda etkilenmelerin söz konusu olduğunu bildirmişleridir. Diğer birçok çalışmada belirlenen diğer bir özellikte; baskın kişinin daha eğitimli ve yaşlı olmasıdır. Ancak Japonya da yapılan bir çalışmada (1997) Batı’da yapılan çalışmaların aksine gençlerin kendilerinden daha yaşlı olanları etkiledikleri bildirilmiştir.
Lazarus (1985) bu patolojinin gelişebilmesi için öncelikle iki koşulun bulunması gerektiğini bildirmiştir:
1. Kişiler arası fiziksel bağlantı ve özel duygusal bağlantıların bulunması,
2. Psikotik bir bozukluğa, özellikle de şizofreniye genetik bir yatkınlık bulunması.
Genel olarak PPB da etkilenen kişinin de psikiyatrik bir bozukluk geliştirmeye karşı bir yatkınlığı, telkine yatkın ya da bağımlı kişilik özellikleri olan bir kişilik bozukluğu bulunabilir. Etkilenen kişinin toplumsal yalıtılmışlığı da baskın kişi tarafından yönetilmesinde önemli bir rol oynar. Genellikle her iki hasta da sevgi ve nefretin iç içe olduğu kuvvetli bir ambivalan ilişkiye sahiptir. Patolojik bağımlılık ve patolojik aile içi etkileşimin olması da sendromun ortaya çıkışında önemlidir.
Klinik Özellikler
Folie à deux sıklıkla iki kişi arasında görünen bir bozukluk olmasına karşın literatürde üç kişi (folie à trois), dört kişi (folie à quatre), beş, altı, yedi kişi (folie à cinq, six, sept), oniki kişi (folie à douze) arasında, aile bireylerinin tümünde (folie à famille) , sosyal gruplarda da (folie à plusieurs) görüldüğü bildirilmiştir. Başka bir ifadeyle bozukluğu paylaşan kişilerin sanrıyı paylaşma durumuna göre de ‘’folie’’den sonraki boşluk Fransızca olarak paylaşan kişi sayısıyla doldurulmaktadır.
Bozukluğun temel özelliği etkilenen kişinin baskın kişinin sanrılarını sorgulamaksızın kabullenmesidir. Etkide kalan kişi birincil hastanın çoğunlukla sistemli ve saçma olmayan kötülük görme sanrılarını, daha az sıklıkta hipokondriak ve grandiöz sanrılarını, çok nadiren de görece saçma sanrılarını paylaşmakta; bazen de etkilendiği birincil sanrılara benzer sanrılar geliştirmektedir. Buna karşın etkilenen kişide; şizofreni, sanrısal bozukluk ya da psikotik özellikli duygu durum bozukluğu gibi ruhsal bir bozukluk tanı ölçütlerini karşılayacak semptomatoloji söz konusu değildir.
Sanrının aktarımı telkin yoluyla olmaktadır. Tüm aileyi içine alan sanrı sistemlerine çocuklarında katıldığı bildirilmiştir. Hastalar arasında intihar ve adam öldürme anlaşmaları olabilir. Özellikle klinik değerlendirmede bu durum akılda tutulmalıdır. Paylaşan sayısı arttıkça sanrının etkileme gücünün zayıfladığı bildirilmekle birlikte dinsel içerikli sanrıların paylaşımında sanrıların etkinliği göreceli olarak daha az zayıflamaktadır.
Folie à Deux’nün Tanımlanmış Alt Tipleri:
Folie imposée (kabul ettirilmiş delilik) En sık rastlanan alt tiptir. Sanrıyı ortaya çıkaran aktif hasta ilerleyici bir biçimde pasif hastaya sanrısını kabul ettirir. Aktif hasta pasif hastadan daha eğitimli, daha zekidir. Pasif hasta; boyun eğen, aşırı bağımlı, telkine yatkın, gerçek psikozu olmayan yanlış hastadır (malade faux). Etkilenen kişinin baskın kişiden ayrıldığında düzeleceği kabul edilmektedir. En klasik ve yaygın alt tipidir.
Folie simultanée (eş zamanlı delilik) Sanrıların uzun süreli, yakın ilişkileri bulunan ve kalıtsal olarak psikotik bir bozukluğa yatkın olan iki kişide eşzamanlı ancak birbirinden bağımsız ortaya çıkması söz konusudur. Baskın bir eş olmamsı nedeniyle hastaların ayrılması klinik düzelmeye neden olamaz.
Folie communiquée (bulaştırılmış delilik) Uzunca bir direnç döneminden sonra etkilenen kişi baskın kişin sanrılarını paylaşır ve takiben bu kişide baskın kişinin sanrıların dışında yeni sanrılar ortaya çıkabilir. Bu nedenle etkilenen kişi baskın kişiden ayrıldıktan sonra düzelmez. Folie induite (tetiklenmiş delilik) Sanrısı olan bireyin başka hastaların sanrılarıyla kendi sanrılarını zenginleştirmeleri söz konusudur.
Folie à deux de kayda değer önemli bir özellikte folie à deux’nün az rastlanır diğer psikiyatrik sendromlar olan Munchausen, Capgras, de Clerambault, Fregoli, Cotard, Koro ve Ekbom (Sanrısal parazitoz), sendromları, inkibus sendromu ve psödosiyezis ile eşzamanlı ortaya çıkmasıdır.
Sanrısal içeriklerin teknolojinin ve doğa bilimlerindeki buluşların artmasıyla birliktedir. Folie à deux de teknolojik gelişimden nasibini almakta ve paylaşılan sanrıların yaşanılan çağa uygun yenilikleri de yansıttıkları gözlenmektedir.
Etkilenen hastada hastalık öncesi olduğu bildirilen depresif bulgular etkilenme süreci içinde de ortaya çıkabilir ve bu süreç baskın kişiye duyulan ambivalan duygular sonucu intiharla sonuçlanabilir. Yine kolektif intihar ya da homosid eylemleri söz konusu olabilir.
Tanı Ölçütleri
1956’da Dewhurst ve Todd tanı için gerekli üç ölçüt bildirmişlerdir:
1. Partnerlerin çok yakın ilişki içinde olmaları.
2. Sanrıların içeriklerinin aynı ya da çok benzer olması.
3. Patrnerlerin birbirlerinin sanrılarını kabul etme, destekleme, paylaşmaları.
DSM-IV –TR’a Göre Paylaşılmış Psikotik Bozukluk İçin Tanı Ölçütleri
1. O sırada yerleşik bir sanrısı olan başka bir kişi ya da kişilerle yakın ilişki çerçevesinde bireyde bir sanrı gelişir.
2. Bu sanrı, o sırada yerleşik bir sanrısı olanınkiyle içerik olarak benzerdir.
3. Bu bozukluk, başka bir psikotik bozukluk (örneğin şizofreni ya da psikotik özellikleri olan bir duygu durum bozukluğu olarak daha iyi açıklanamaz) ve bir maddenin (örneğin kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
Ayırıcı Tanı
Kişilik bozuklukları, temaruz ve yapay bozukluklar, organik nedenler (demans, amfetamin kullanımı gibi) daima göz önünde bulundurmalıdır.
Yine etkilenen kişide eş zamanlı demans, major depresif bozukluk ve mental retardasyonun da sıklığından bahsedilmiştir. Bu hastalıklar da ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır.
Tedavi
Öncelikle baskın hastayı yani gerçekten psikoza yakalanmış kişiyi tanımak şarttır. Geleneksel olarak 2 hastanın ya da aile bireylerinin ayrılmasının temel terapötik adım olduğu düşünülmekteydi. Ancak Lazarus 1985’de separasyonun sıklıkla yalnız başına terapötik etkisinin olmadığını ortaya çıkardı. Nitekim günümüzde de her iki hastanın ayrımını takiben düzelme oranları %10-40 arasında bildirilmektedir. Diğer yandan yaşlı iki hastanın birbirlerine bağımlılıkları göz önünde bulundurulduğunda ayrılmaları kontrendike dahi olabilir. Bu gibi durumlarda hastaları ayırmak uygun olmayabilir. Bazı durumlarda da her bir ortaktaki psikozun ciddiyetini belirlemek ve uygun tedavi başlamak için yine iki hastanın birlikte hospitalize edilmesi kaçınılmazdır. Sanrı sistemine katılan çocuklar ise baskın kişiden ayrıldıktan çok kısa bir süre sonra sanrısal düşünceden vazgeçerler.
Yayınlanan olguların hemen hemen tamamında baskın kişinin tanısı psikoz sıklıkla da şizofreni olması nedeniyle asıl hastanın özgül tedavisi (antipiskotikler, bazı olguları hospitalize etme, gerekirse EKT gibi) daha nadiren antidepresanlar ve duygu durum düzenleyicileri ve destekleyici psikoterapi ve remisyona girdikten sonra da hastaların kontrollerinin sürdürülmesi önerilmektedir.
Etkilenen hasta da yakından takip edilmekte ve baskın hastadan ayrılan hastanın sanrısal semptomları 1-2 haftada ortadan kalkmazsa antipsikotik tedavi başlanmalıdır ve bu süreçte de psikoterapi ihmal edilmemelidir. Etkilenen kişinin antipsikotik tedaviye yanıt vermediği olgularda EKT uygulanabilir.
Hasta ailesinin psikotik olmayan üyeleri de psikoterapiye alınmalıdır. Aile terapisi ve sosyal destek uygulamaları sendromun tekrarını önlemek için gereklidir. Özellikle de aile izolasyonunun ortadan kaldırılması için çaba sarf edilmelidir.
Kaynaklar
1. Adler A, Magruder WW. Folie à deux in identical twins treated with electroshock therapy. J Nerv Ment Dis 1946; 103: 181-187.
2. Amerikan Psikiyatri Birliği. Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması Elkitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 1994 den çeviren Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1996, 385-387.
3. Amerikan Psikiyatri Birliği. Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması Elkitabı, Yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskı (DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 2000 den çeviren Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara , 2001, 145.
4. Bourgeois ML, Duhamel P, Verdoux H. Delusional parasitosis: folie à deux and attempted murder of a family doctor. Br J Psychiatry. 1992;161:709-711.
5. Burke D, Dolan D, Schwarstz R. Folie à deux: three cases in the elderly. Int Psychogeriatr. 1997; 9:207-212.
6. Cervini P, Newman D, Dorian P ve ark. Folie à deux: an old diagnosis with a new technology. Can J Cardiol. 2003;19:1539-1540.
7. Colombo G, Caimi M, Dona GP. Shared Ekbom's syndrome. A case study. Eur Psychiatry. 2004;19:115-116
8. Dantendorfer K, Maierhofer D, Musalek M.Induced hallucinatory psychosis (folie à deux hallucinatoire): pathogenesis and nosological position. Psychopathology. 1997; 30: 309-315.
9. De Montyel EM. Contribution à l’étude de folie à deux. Ann Med Psychol 1881; 5: 28-52
10. Dewhurst K, Todd J. The psychosis of association- folie à deux. J Nerv Ment Dis 1956; 124: 451-459
11. Dippel B, Kemper J, Berger M. Folie a six: a case report on induced psychotic disorder. Acta Psychiatr Scand. 1991;83:137-141
12. Enoch D, Ball H. Az Rastlanır Psikiyatrik Sendromlar. Çeviren Büyükkal B, Okuyan Us Yayın, İstanbul, 237-270
13. Ghaziuddin M. Folie à deux and mental retardation: review and case report. Can J Psychiatry. 1991;36:48-49.
14. Gralnick A. Folie à deux –the psychosis of association. A review of 103 cases and the entire English literature: with caese presentations. Part I. Psychiatr Quart 1942; 16: 230-263.
15. Grover MM. A study of cases of folie à deux. Am J Psychiatry. 1937; 93:1045-1058
16. Ilechukwu ST, Reif A, Pfuhlmann B. Folie à deux versus genetically driven delusional disorder: case reports and nosological considerations. Compr Psychiatry. 2004; 45:155-160.
17. Janofsky JS. Munchausen syndrome in a mother and daughter: an unusual presentation of folie à deux. J Nerv Ment Dis. 1986;174:368-370.
18. Kaplan HI, Sadock BJ. Klinik Psikiyatri. Paylaşılmış psikotik bozukluk. Abay E (Çeviri editörü). Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2004, 141-143
19. Kashiwase H, Kato M. Folie à deux in Japan - analysis of 97 cases in the Japanese literature. Acta Psychiatr Scand. 1997; 96: 231-234.
20. Lasègue C, Falret J. La folie à deux ou folie communiquée. Ann Med Psychol; 1877; 18: 321-355
21. Layman WA, Cohen L. A modern concept of folie à deux. J Nerv Ment Dis 1957; 125: 412-419
22. Lazarus A. Folie à deux: psychosis by association or genetic determinism? Compr Psychiatry. 1985; 26:129-135.
23. Mazzoli M. Folie à deux and mental retardation. Can J Psychiatry. 1992;37: 278-289
24. Mentjox R, van Houten CA, Kooiman CG.Induced psychotic disorder: clinical aspects, theoretical considerations, and some guidelines for treatment. Compr Psychiatry. 1993 ;34:120-126
25. Milner GL, Hayes GD. Pseudocyesis associated with folie à deux. Br J Psychiatry. 1990 ;156:438-440.
26. Munro A. Folie à deux revisited. Can J Psychiatry. 1986;31:233-234.
27. Oğuz A. Paylaşılmış psikotik bozukluk. Psikiyatri Temel Kitabı, Cilt 1. Güleç C, Köroğlu E (Eds), HYB, Ankara, 1997, 385-388
28. Patel AS, Arnone D, Ryan W. Folie à deux in bipolar affective disorder: a case report. Bipolar Disord. 2004; 6:162-165.
29. Petrikis P, Andreou C, Garyfallos G, Karayatos A. Incubus syndrome and folie à deux: a case report. Eur Psychiatry. 2003;18:322.
30. Régis E. Note rectificative à propos de l’histoire de la folie communiquée (folie à deux). Ann Med Psychol 1885; 7: 42-45
31. Pfuhlmann B. Folie à deux versus genetically driven delusional disorder: case reports and nosological considerations. Compr Psychiatry. 2004; 45:155-160.
32. Rodriguez N. Epidémie de folie religieuse au Brésil. Ann Med Psychol 1898; 8: 389-392.
33. Sacks MH. Folie à deux. Compr Psychiatry. 1988;29: 270-277.
34. Salih MA. Suicide pact in a setting of folie à deux. Br J Psychiatry. 1981;139:62-67.
35. Signer Sf, Isbister SR. Capgras syndrome, de Clerambault's syndrome, and folie à deux.Br J Psychiatry. 1987;151:402-404.
36. Simmonds JF, Gleen T. Folie à deux in a child. J Autism Child Sch 1976,6: 61-73.
37. Spensley JFolie à deux with methylphenidate psychosis. J Nerv Ment Dis. 1972;155:288-290.
38. Tucker LS Jr, Cornwall TP. Mother-son folie à deux: a case of attempted patricide. Am J Psychiatry. 1977;134:1146-1147.
39. Waltzer H. A psychotic family- folie à douze. J Nerv Ment Dis 1963; 137: 67-75.
40. White TG. Folie simultanée in monozygotic twins.Can J Psychiatry 1995; 40: 418-420.
41. Wolff G, McKenzie K. Capgras, Fregoli and Cotard's syndromes and Koro in folie à deux.Br J Psychiatry. 1994;165:842.
23.6.2010 - 1393
|