|
Alerjik rinit, yaşam kalitesini oldukça kötü etkileyen bir hastalık olup, maalesef hastalığın ilerlemesiyle birlikte ortaya çıkan diğer durumlar yaşamı tehdit eder hale gelebilir. Bu sebeple, en güncel bilgileri içeren bu makaleyi okurlarımla paylaşmak istedim. Makalede, hastalığın oluşum mekanizmaları, tanı ve yeni tedavi modelleri ilgili bilgiler verilmiştir.
Tanım
Alerjik rinit (AR), burun içi dokuda hava kaynaklı alerjenlere (aeroalerjen) karşı gelişen iltihabi aşırı duyarlılık reaksiyonuna bağlı meydana gelen bulgulardan oluşur.
Epidemiyoloji
AR, Türkiye’de en sık karşılaşılan kronik hastalıktır. Toplumun %10-30’ unda; çocuklarınsa neredeyse % 20-40’ ında AR’ ye rastlanmaktadır. AR, çok ağır bir hastalık olmasa da ciddi milktarda sosyo-ekonomik kayıp yaratmaktadır; tabiri caiz ise “öldürmeyen ancak süründüren bir hastalık” tır. Birinci basamak sağlık hizmeti sunan aile hekimlerine yapılan başvurularda en önemli nedenlerden biridir. İş gücü, okul performansını ve sosyalizasyonu sınırlar. Bunun yanında AR’ ye eşlik eden hastalıklar (göz nezlesi, sinüzit, orta kulakta sıvı birikmesi, nazal polip, astım, uyku bozuklukları ve ürtiker plakları gibi) da son derece önemli olup, sıklıkla hastanın doktora başvurmasına neden olmaktadır. AR ve eşlik eden durumları, bu durumlarda uygulanacak tedavinin yanıtını tam olarak anlamanın yolu hastalığın oluşum mekanizmalarını (patofizyoloji) iyi bilmekten geçer.
Patofizyoloji
Alerjenler
Hava Kaynaklı Alerjenler
Solunum yolu alerjik hastalıkları, hava kaynaklı alerjenlere karşı gelişen aşırı duyarlılık reaksiyonuyla oluşur. Polenler ve küf mantarları mevsimsel AR (MAR) oluştururken; ev tozu akarları, hayvansal proteinlerden oluşan ev içi alerjenler perenial (yıl boyu süren) AR (PAR) oluşturur. Herhangi bir bölgede bir polenin bulgulara neden olduğunu söylemek için bu polenin havada uzun süre ve büyük miktarlarda kalmış olması gerekir. Bu polenlerin hemen hemen hepsi bitki döllenmesi için rüzgarı kullanırlar. Böceklerle taşınarak döllenme sağlayan polenler (çiçek polenleri) havaya bağımlı olmadıkları için solunamazlar ve bu nedenle de immün yanıtta neden olmazlar. Türkiye’ de ağaç polenleri (Mart-Nisan), çimen polenleri (Mayıs-Haziran) ve yabani ot polenleri (Ağustos ortası-Ekim) en önemli MAR nedenleridir. Polenlere ek olarak Alternaria, Aspergillus ve Cladosporium gibi küf mantarları da bulgulardan sorumludur. Küflerin sporlanma mevsimi çok değişkendir. Özellikle hava şartlarına göre belirlenir. Mart ve Ekim ayları arasında herhangi bir dönemde en fazla sporlanma olur. Son yıllarda oluşan iklim değişiklikleri bu dönemlerin uzunluğu ve bölgesini etkilemiştir.
PAR, tüm yıl boyu devam etse de, mevsimsel özellik göstermeyen rinitler de bu tanımlamaya girmektedir. En önemli nedenleri şöyledir: ev içi mantarlar (büyümeleri nemle ilişkilidir); hayvansal kaynaklı alerjenler [kedi (en belirgin) ve kemirgenler (fare, hamster, sıçan, dağ gelinciği, tavşanlar, köpekler, kuşlar)]; özellikle Ağustos’tan Aralık ayına kadar etkin olan, halı, yataklar, koltuklar ve yastıklarda üreyen Dermatophagodies genusundan ev tozu akarları; böcekler (en iyi bilinen hamam böceğidir; ancak, güveler, gelincik böceği, cır cır böceği, uğur böcekleri, örümcekler de etkilidir). Ev tozu akarları ve kediler en önemli alerjen kaynağını oluşturmaktadır. Ev tozu akarları nem oranı %55’den daha fazla olan yerlerde iyi büyümektedir. Bu nedenle ev tozu akarı alerjisi Türkiye’ nin batı ve güney sahil bölgeleri ve Marmara gibi deniz kenarı bölgelerinde yaygındır. Ev tozu aklarları yılın 6 ayından fazlasında nemli kalan tüm bölgelerde bulunabilirler.
İmmünglobülin E/Mast Hücreleri/Bazofil Aktivasyonu
Patofizyolojik açıdan AR, geleneksel olarak şöyle tanımlanır: mast hücrelerinin yüzeyinde bulunan ve alerjene özgü olarak daha önceden yapılmış IgE molekülerinin aeroalerjenlerle çapraz bağlanması sonucu, bu mast hücrelerinin granüllerinin patlaması (degranüle olmas) ardından ortama salınan moleküllerle ortaya çıkan hastalıktır. Alerjik hastalıklar dışındaki diğer bütün antikor bağımlı immün yanıtlarda yabancı moleküllere (antijene) ilk maruziyet sonrasında B lenfositlerden düşük tutunma özellikli (afiniteli) IgM tipinde antikorlar yapılır ve ortama salınır. Ancak genetik olarak yatkın kişilerde (atopik bireylerde); alerjene tekrarlayan maruziyet, immün yanıtın IgE tipindeki antikorlara kaymasına neden olur. Bunun sonucunda dolaşıma IgE antikorları salınır. IgE tipindeki bu antikorlar mast hücreleri ve bazofil hücreleri gibi hücrelerin yüzeyinde bulunan kendilerine özel bölgelere (reseptörlere) gidip, otururlar. Ardından tekrar eden alerjen maruziyeti sonucunda bu antikorlar alerjenle çapraz olarak bağlanır (en az iki IgE antikoru alerjen tarafından bağlanır) ve bu hücrelerin içindeki granüller boşalırlar. Granüllerin içinden ortama yayılan bir takım kimyasal moleküller (ki en önemlisi “histamin”dir) alerjik etkilerden sorumludur. Bulgulara sebep olabilecek bir AR gelişmesi için bu işlemin en az 3-4 kez tekrar etmesi gereklidir. Yani, alerjene özgül IgE molekülünün degranülasyona neden olabilecek kadar mast hücre yüzeyinde yoğunlaşması için birden fazla alerji mevsiminde hastanın alerjene maruz kalmış olması gerekir. Dolayısıyla bulgu yaratan MAR gelişimi açısından en az 3-4 mevsim aynı polenlere maruziyet gereklidir. Bu nedenle MAR genel olarak bebeklerde görülmez, dolayısıyla bir insan yaşamında bu hastalığa ait bulgular, en erken 4 yaş civarında ortaya çıkabilir. Benzer şekilde erişkinlerin de yer değişikliği sonucu maruz kalınan lokal alerjenlere bağlı bulgu gösterebilmesi için yaklaşık 4 yıl o bölgede yaşamaları gereklidir.
Alerjen maruziyetinden sonra yüzeylerindeki IgE’ leri bağlanmış mast hücreleri yeni sentezlenmiş ve depolanmış bir takım kimyasal molekülleri (mediyatörleri) ortama salarlar. Bu mediyatörler içinde histamin, proteazlar (triptaz, kimaz), lökotrienler, prostaglandinler ve sitokinler bulunur. Bu mediyatörlerden bazıları AR’ in erken dönem bulgularını oluşturur. Erken faz bulguları burun akıntısı, burunda kaşıntı, hapşırma ve burun tıkanıklığından oluşmaktadır. Diğer mediyatörlerse burun içi mukozaya iltihabi (inflamatuvar) hücrelerin gelmesine ve yerleşmesine neden olurlar. Bu inflamatuvar hücreler; bazofil, eozinofil, mast hücresi gibi hücrelerden oluşur. İnflamatuvar hücrelerin bu alana gelmesi inflamasyonda ikinci bir dalgaya neden olur. Bu hücreler kendilerine ait yeni mediyatörler salgılarlar ve AR’ in geç faz reaksiyonlarından sorumludurlar. Yavaş gelişen bu infalamatuvar yanıt, öncelikle burun içi ödemle (nazal konjesyonla) karakterizedir. Kronik alerjen uyarısıyla mast hücrelerindeki IgE reseptörleri ve yüzeye bağlı IgE sayısı yanında sinyal iletimi de artar; bu sayede mast hücreleri olayın başlatılmasının güçlenmesinde de rol alır. Bu sebeledir ki alerjik mevsimler ilerledikçe mast hücre degranülasyonu için daha az miktarda alerjene ihtiyaç duyulur.
Antijen Sunan Hücre/Yardımcı T Hücre Aktivasyonu
Alerjenler mast hücrelerini uyarmanın dışında, yabancı olarak algılanırlar ve antijen sunan hücrelerce, yardımcı T (Th) hücrelere sunulurlar. Antijen sunan hücrelerin (mononükleer hücre, fagositik hücre, dendritik hücre ve B lenfosit) uyarımı sonucunda bu hücrelerden bazı sitokinler (hücre-hücre arası haberciler) salınır. Bu sitokinler arasında; IL-1, IL-6, TNF-α sayılabilir ve bunlar doğal immüniteden sorumlu önemli sitokinlerdir. Alerjik inflamasyonun gelişimiyle B hücrelerinin yüzeyindeki immünglobülin ve dendritik hücrelerin yüzeyindeki yüksek afiniteli IgE reseptör sayısında artış ortaya çıkar. Bu antikorlar, aslında alerjen reseptörü olarak görev yapıp antijeni yakalar ve antijenin işlenmesinde rol alırlar. Alerjik hastalarda yardımcı T lenfosit aktivasyonu Th2 yönünde gelişir ve bu hücrelerden de IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, GM-CSF gibi sitokinler salınır. Bu sitokinler AR’ deki inflamatuvar yanıtın başrol oyuncularıdır. Ayrıca bu sitokinler eozinofillerin, mast hücrelerinin, bazofillerin çoğalmasında, aktivasyonunda, alerji bölgesine toplanmasında görevlidirler. IL-4 ve IL-13, IgE üretiminden sorumlu en önemli sitokinlerdir. Dolayısıyla bu sitokinler alerjenlere özgül IgE oluşumunun en önemli uyaranlarıdır.
Alerjene maruziyet sonrasında gelişen inflamatuvar süreç ortamdaki mast hücreleriyle başlatılan eozinofil, bazofil, mononükleer hücre ve yardımcı T hücrelerce devam ettirilen bir süreçtir. AR’ deki hapşırma, burun akıntısı, kaşıntı şikâyetleri daha çok histamin gibi moleküllerin salınımıyla olur. MAR ve PAR devam ettikçe, o bölgedeki hücrelerden salınan sitokinler ve diğer moleküller daha fazla mukus salınımına, doku ödemine, mukus salgılayan hücrelerin büyümesine ve doku hasarına neden olur. Bunlar da alerjik hastalardaki bulguların ana kaynağını oluşturur. AR ilerledikçe histaminin rolü azaldığı için antihistaminiklerin etkinliği de azalır.
Eozinofiller PAR’ daki inflamasyonun önemli nedenlerinden biridir; ayrıca da MAR’ daki ilerlemeye de sebep olurlar. Eozinofiller çok çeşitli iltihap başlatıcı (proinfamatuvar) molekül (sisteinil lökotrien, LT-C4, LT-D4, LT-E4; ECP, eozinofil peroksi- daz, MBP, IL-3, IL-5, GM-CSF, PAF gibi) salgılarlar. Eozinofil kaynaklı bu mediyatörler kronik alerjik yanıttaki ana bileşenleri oluşturur ayrıca burun içi ödem gibi AR bulgularından da sorumludurlar. MAR’ da klasik hikâye devam eden alerjen maruziyeti ile haftalar içinde bulguların şiddetlenmesidir. Genellikle polen sayısı tavan yapmadan semptomlar şiddetlenmez, ancak polen sayısı azaldıktan sonra da bir süre devam eder. Eozinofillerin burun mukozasına yerleşmesiyle bulguların gelişimi ve ilerlemesi arasında yakın ilişki bulunmaktadır. Özet olarak AR; mast hücre aracılı, antihistaminiklere yanıt veren “akut form” ve kronik inflamatuar süreç ile ilişkili, eozinofil aracılı, antihistaminiklere daha az yanıt veren “kronik form” olarak sınıflanabilir.
Klinik Belirtiler
AR tanısında hastalık hikâyesi yardımcıdır. Hastanın hapşırma, burun akıntısı (sulu gibi akıntı), burun tıkanıklığı, burunda ve damakta kaşıntı gibi şikâyetleri vardır. Bu şikâyetlere sıklıkla gözde kaşınma, sulanma ve batma şikâyetlerinin olduğu alerjik konjunktivit (göz nezlesi) de eşlik eder. PAR’ da ağır konjunktivit, MAR’ ın aksine daha nadir görülür. Çünkü havadan uçuşarak gelen polenler gözü de etkilemektedir. Fakat oda içi alerjenlerin göze ulaşması ise hava daha durağan olduğu için zordur. Kapalı ortamdaki bu alerjenler buruna daha çok solunarak alınır.
AR dolaşımdaki aktive olmuş T lenfositlerin ve fagositer, monositik hücrelerin de eşlik ettiği sistemik bir hastalıktır. Bu hücrelerin aktivasyonu IL-1, TNF-α, IL-6 gibi üretilen sitokinler, AR’ deki halsizlik, yorgunluk, eklem ve kas ağrısı gibi bulgulardan sorumludurlar. AR ayrıca okul çocuklarında, erişkinlerde bilişsel fonksiyonlarda da bozukluk yapmaktadır. Aslında sistemik bu bulgular genellikle alerji hastalarının ana şikâyetlerini oluşturur. Hastalarda yaşam kalitesi oldukça bozuktur; işe, okula gitmek gibi normal aktiviteleri yapmakta güçlük çekerler.
AR tanısı; bulguların gözden geçirilmesi ve bu bulguların alerjen maruziyeti sonrası ortaya çıkıp çıkmadığına dair öyküden yola çıkılarak konulur. Hastalık genetik olarak nesilden nesile aktarıldığı için mutlaka aile hikayesi de sorgulanmalıdır. Ancak bazı hastalar ailedeki ilk vaka da olabilir.
Muayenede burun mukozası soluk, bazen morumsu siyanotik ve şiştir. Burun içinde su gibi akıntı bulguları vardır. Çocuklarda daha muayene başlamadan, burun üzerinde sıkça burunun elle yukarı doğru sıvazlanarak kaşınmasına bağlı yatay bir çizgilenme dikkati çekebilir; Bunun dışında, yüksek damak, ağızdan solunum, dişlerde pozisyon bozukluğu görülebilir. Göz çevresinde ve özellikle göz altlarında toplar damarların genişlemesine bağlı olarak morluk dikkati çekebilir.
AR’ nin kesin tanısı, alerjen ya da alerjenlere özgül IgE antikorlarının gösterilmesi ile konulur. Tanı yanında alerjenlere özgül IgE bulunması kesin tedavi ve korunma yöntemleri hakkında belirleyici olmaktadır. Deri testi; ilgili alerjenin tespitinde kullanılan güvenli, hızlı, özgül tanısal bir testtir. Ancak mutlaka alerji ve immünoloji uzmanlarınca yapılmalı ve yorumlanmalıdır. İntradermal (cilt içine alerjen uygulanması) testler ise bir immünoloji ve alerji uzmanının kararı ile uygulanmalıdır; çünkü nadiren genel reaksiyona neden olabilir ve hayati tehlike taşıyabilir. Hastada dermografizm gibi hassas bir cilt yapısının olması veya antihistaminik, antiemetik (bulantı giderici), antipsikotik, antidepresan kullanımı nedeniyle test yapılamayan durumlarda kandan alerjen veya alerjenlere özgül IgE testleri bakılmalıdır. Bu testleri de bir immünoloji ve alerji uzmanının istemesi gereksiz masraf ve maliyet yükünü ortadan kaldıracaktır. Fakat; bu testler deri testlerinden daha az duyarlıdır. Bulgularla uyumluluk gösteren pozitif sonuçlar, AR tanısı koymayı ve çevresel faktörlerin düzenlenmesini sağlar; ama radikal çözüm açısından kullanılacak immünoterapi (aşı) içeriği seçimi için kullanılamazlar. Bu tetkiklerin bulguları belirgin olarak var olan bir hastada negatif yada negatife yakın değerlerde çıkması bizi hastalık tanısından uzaklaştırmaz. Bu tür vakalarda daha fazla araştırma yapmamız gerektiğini gösterirler.
Ayırıcı Tanı
Virüs enfeksiyonları ile ortaya çıkan (viral) riniti, MAR’ den ayırmak zor olabilir. Viral rinit, mast hücre mediatörlerinden bağımsız gelişir. Soğuk algınlığı olan hastaların burun akıntılarının incelemesinde esas olarak elde edilen ana molekül (mediyatör) “kinin”dir. Lökotrien ve prostaglandinlerse baskın olmayan diğer mediyatörlerdir. Birçok alerjik hasta şikâyetlerini gözlemleyerek, soğuk algınlığı ve alerjen maruziyetine bağlı olan bulgular arasındaki farkı anlayabilir. Burun kaşıntısı, aksırma/hapşırma atakları, su gibi burun akıntısı ve her yıl aynı mevsimde tekrarlama hikâyesiyle AR, viral rinitten ayrılır. Viral rinitte daha koyu, renkli ve akıntı içeriğindeki hücre olarak nötrofilden (iltihap hücrelerinden) zengin bir akıntı bulunur. Göz bulguları genellikle belirgin değildir, fizik muayenede burun mukozası ödemli, şiş ve kırmızımsıdır.
Tiroid hormon yetersizliği (hipotiroidi), doğum kontrol ilaçlarının kullanımı, gebelik ve menopoz gibi hormonal değişikliler burun içinde ödem nedeni olabilir. Burun içi ödemi alan ve tıkanıklığı geçici olarak açan (nazal dekonjestan) ilaçların uzun süreli kullanımına bağlı oluşan; kronik refleks damar genişlemesi (vazodilatasyon); maalesef ciddi burun tıkanıklığı ile giden ve “medikomentöz rinit” denilen tablonun sebebidir. Ayrıca ülkemizde çok görülmese de kokain kullanımı yurtdışında medikamantöz rinitin en sık sebeblerinden biridir. Burun orta hattında (nazal septumda) kırık veya yamukluk, polipler, tümörler, yabancı cisimler kronik burun tıkanıklığının diğer nedenlerindendir. Devamlı ve tek taraflı burun tıkanıklığı olan hastalar mutlaka rinoskopi aleti ve bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmelidirler. Nazal septum deviyasyonu bazen çift taraflı burun tıkanıklığına bile neden olabilir; ancak bunun düzeltilmesi için uygulanan ameliyatın bulguları düzeltici etkisi oldukça kısıtılıdır.
İrritanlara (soğuk hava, kirlilik, sigara dumanı, keskin kokular, parfüm, alkol, besinler) karşı gelişen anormal nörojenik yanıt “vazomotor rinit” denilen bir başka burun hastalığının ana özelliğidir. Bu hastalıkta otonom sinir sistemi anormal çalışmaktadır. Hastalarda genellikle hava değişimi, sıcak-soğuk değişimi gibi durumlarda özellikle burun tıkanıklığı ve geniz akıntısı gibi bulgular olabilmektedir. Ancak; burunda kaşıntı, aksırma, burun akıntısı, konjunktivit ve sisitemik şikâyetler yoktur. Bu hastaların alerji testleri negatiftir ve burun sıvısında eozinofiller yoktur. Azelastin içeren burun spreyleri, kortizonlu burun spreyleri, atropin (ipratropium içeren burun spreyleri) sıklıkla etkili tedavi sağlar.
Nazal poliplerin eşlik ettiği ya da etmediği kronik sinüzitte bulgular; burun akıntısı, koyu ve renkli geniz akıntısından oluşur. Sinüzit tanısı koymak için genellikle bilgisayarlı tomografi gereklidir.
Atrofik rinit denilen hastalıkta muayenede burun epitelinin atrofisi, burun içinde ödem ve ve burun içinde kötü bir koku tespit edilmektedir. Atrofik rinit daha çok yaşlı bireylerde görülür; ancak, atrofik rinitin en sık nedeni; burun travması ve ameliyatlar sebebiyle oluşan damar kayıpları dır (devaskularizasyon).
Eozinofilik hücre birikiminin olduğu fakat alerjik bir durumun olmadığı inflamasyon, “AR’ nin olmadığı eozinofilik sendrom (NARES)” olarak tanımlanır. Bu hastalarda da ilerleyen dönemlerde kronik sinüzit ve nazal polipler gelişir. Bu hastaların bulguları vazomotor rinit hastalarınınkine benzer. NARES’ te tanı burun içi sürüntünün eozinofiller açısından incelenmesi ile ile konulur. Vazomotor rinite oranla NARES burun içi uygulanan kromolin ve kortikosteroidlere daha iyi yanıt verir. Bazı alerji ve immünoloji uzmanları bu hastalık için artık “lokal AR” tanımını kullanmaktadırlar. Lokal AR denilen bu durumda kan ya da deri testi ile alerjenlere özgül bir IgE saptamak mümkün olmasa da araştırma amaçlı yapılan burun içine alerjen püskürtme (provokasyon) testlerinden pozitif yanıt alınmaktadır. Ancak burada saptanan alerjen duyarlılığının klasik AR tedavisinde olduğu gibi radikal tedavileri belirlemedeki rolü yoktur.
Allerjik Rinitin Sistemik Göstergeleri
AR’ deki inflamasyon nedeniyle sinüslerin burun içindeki ağızları kapanabilir ve bu da akut (bakteriyel) sinüzite neden olabilir. Kistik fibrozis, immotil silia sendromu, immün yetmezlikler, spesifik olmayan inflamasyon, kolonize mantarlara karşı gelişen hipersensitivite (alerjik fungal sinüzit), aspirinle alevlenen solunum yolu hastalıkları (Sampter sendromu) ve kronik hiperplastik eozinofilik sinüzitte (CHES) kronik bakteriyel inflamasyonlarla oluşan kronik sinüzit karşımıza çıkmaktadır. Kistik fibrozis ve immün yetmezlik olmadığında, kronik sinizütin kaynağı genellikle enfeksiyon değildir. Kronik sinüzitli hastaların yarısı CHES hastasıdır. Bu hastalarda altta yatan alerjik mekanizmalara odaklanılmaktadır. Kişide birden çok alerjene ve perenial alerjenlere (ev tozu akarı gibi) hassasiyet olması CHES gelişimi açısından risk oluşturur. PAR’ lı hastaların %50’ sinden fazlasında sinüslere ait anormal radyolojik bulgular saptanmaktadır. Sağlıklı bireylerde alerjenlerin sinüs boşluklarına ulaşması beklenmez (nefes almayla alerjenler sinüslere ulaşmaz). Sinüzitte de boşluluklar tıkandığı için alerjenlerin sinüslere ulaşması beklenmez. Radio-aktif madde ile işaretli ragweed (Amerikan nezle otu) ile yapılan çalışmalarda partiküllerin sinüslere ulaşılamadığı gösterilmiştir. Dalayısıyla AR ve sinüzit arsındaki ilişki sistemik inflamatuvar yanıt ile sağlanır. Ayrıca; MAR’ ın alevlenmeleri sırasında hassas bireylerde yapılan burun içine alerjen püskürtme (provokasyon) testi ile bu kişilerin radyolojik incelemeleri sonucu, sinüslerinde eozinofil toplanması olduğu ve CHES durumunun daha da kötüleştiği gösterilmiştir.
Astımın eşlik ettiği MAR’ lı hastalarda yapılan burun içine alerjen provokasyon testinde alerjenlerin akciğerlere ulaşmadığı saptanmıştır. Fakat bu testle, akciğerlere ait bir çok parametrede alerji ve immünolojik göstergeler (adezyon molekülerinin sunumunda ve eozinofil birikiminde artış ve bronsial hiperaktivetede artış gibi) adına bozulmalar saptanmıştır. Alerjen maruziyetti sonucunda burun ve burunla ilişkili lenfatik dokularda yardımcı T lenfosit, dendirtik, mononükleer, mast hücreleri ve eozinofilin öncü hücreleri gibi immün hücreler aktive olur. Aktive olan yardımcı T hücrelerinden bazıları kemik iliğine göç eder ve kemik iliğinde alerjik iltihaplanmada rol oynayacak olan bazofil, eozinofil, mast hücre öncülerinin yapımını uyarır. Sonuçta yeni oluşan inflamatuvar hücreler dolaşıma karışır ve CHES’li hastalarda seçilerek sinüslere; astımlı hastalarda da akciğerlere ulaşır.
Tüm bu bulgulara baktığımızda, AR sadece burun mukozasına sınırlı bir hastalık değildir. Sistemik inflamasyonla ilişkilidir; bu nedenle AR’ ye sıklıkla astım, sekratuvar otitis medya ve CHES gibi hastalıklar eşlik eder.
Korunma ve Çevre Kontrolü
Alerjen kaynağı ile temas engellenebilirse, AR hastaları için bir tedavi seçeneği oluşur. AR’ de, astımın tersine, alerjenden korunma ile ilgili yeterli veri yoktur. Ayrıca belirtileri geriletmek için korunulması gereken alerjen miktarı bilinmemektedir. Astımda yapılan çalışmalar, korunma tedavisinin bronşial aşırı duyarlılığı, belirtilerin ağırlığı ve kurtarıcı (β agonist) ilaç ihtiyacını azatlığını göstermektedir.
Ev tozu akarlarından korunmada 4 temel yol vardır:
1) Akar üremesi için ortam oluşturan maddelerin kaldırılması (yatak ve yastıkların alerjen geçirmeyen örtülerle kaplanması, halıların ve kumaş kaplı mobilyaların yatak odasından çıkarılması).
2) Nemin %50’ nin altında tutulması.
3) Yatak örtülerinin sıcak suyla (55 °C veya daha sıcak) yıkanması. Çünkü soğuk suyla yıkama ve kurutma akarları öldürmez.
4) Evde toz kalktığı an ve 10 dakika sonrasına kadar maske takılması; büyük alerjen moleküllerinden korunmayı sağlar.
Nemin azaltılması aynı zamanda mantarlara karşı da etki gösterir. Pencereler ve duş perdeleri mantarların üremesi için uygun yerlerdir. Bu mantarlar mantar öldürücülerle (seyreltilmiş çamaşır suyu) kolaylıkla temizlenir.
Bazı evlerde özellikle büyük kentlerdeki apartman dairelerinde çok sayıda hamam böceği bulunur ve hamam böceği alerjenlerine karşı duyarlılığa sıklıkla rastlanılır. Daireyi hamam böceklerinden, böcekleri öldürerek temizlemek zor olsa da kimyasal spreylerin ve tuzakların kullanımı faydalı olur. Kimyasal sprey astım hastalarını rahatsız edebileceğinden kullanımlarında dikkatli olunmalıdır.
Pencerelerin kapatılıp havalandırmanın kullanılması mevsimsel alerjen maruziyetini azaltır. Ayrıca havalandırma ile hava kurutulduğundan, akarların ve mantarların üremesi için uygun ortam bozulmuş olur.
Kedi gibi ev hayvanları; AR’ de uzaklaştırılabilen en önemli alerjenlerin kaynağını oluşturur. Ev hayvanlarının deri döküntüleri birikir ve evcil hayvan (kedi, köpek, kemirgen) uzaklaştırıldıktan uzun bir süre sonrasına kadar (6 ay kadar) etkileri devam eder. Köpeklerin evin dışında tutulması, sık sık yıkanması, ara sıra eve alınması genellikle problemi çözer. Ancak kediler büyük miktarda alerjen depoladıkları için kedi alerjisi daha ciddi bir durumdur. Kedi sahipleri de kediyle bulundukları zamanda alerjen depolayıp okulda ve diğer çevrelerindeki alerjik meslektaşlarında belirtilere neden olabilirler. Kemirgen alerjenlerinin en önemli kaynağı kemirgenin idrarıdır, kediler gibi kemirgenler de evlerde büyük miktarda alerjen depolanmasına neden olurlar.
Tedavi
Alerjik hastalıklarda korunma yöntemleri alerjen maruziyetini azaltıp belirtilerde azalma sağlasa da bu yöntem tek başına yeterli olmaz; sıklıkla ilaç ya da daha başka tedavi yöntemleri gerekmektedir.
Kanıta Dayalı Tedavi
Antihistaminikler
Antihistaminikler alerjik hastalıkların tedavisinde kullanılan en eski ilaçlardandır ve AR tedavisinde ilk basmağı oluştururlar. Antihistaminikler aksırma, kaşınma, burun akıntısı ve konjunktivite neden olan histamin denilen alerjik hastalık bulgularını ortaya çıkaran başrol oyuncusunun etkilerini göstermek üzere yapışacağı H1 reseptörlerine (algaçlarına) bağlanırlar. Bu ilaçlar genel olarak geçici de olsa AR’ ye bağlı bulguları düzeltirler. Fakat; antihistaminikler burun tıkanıklığı bulgusunda yeterli etkiye sahip değildirler. Bazı antihistaminikler histamin reseptörlerini bloke etme dışında mast hücre parçalanmasını (degranülasyonunu) da azaltırlar. Bu tür antihistaminiklere dual (ikili) etkili antihistaminik denilmektedir. Bu ilaçların kullanımı sonrasında hastalarda hem kanda serbest dolaşan histamin hem de diğer mast hücre kaynaklı mediyatörlerde (sisteinil lökotrienler) azalma saptanmaktadır. Antihistaminik ilaçların en eski formları olan birinci kuşak antihistaminikler kan beyin bariyerini geçerek beyine rahatça ulaşabilirler ve bu nedenle uyku hali, dikkat dağınıklığı, unutkanlık vb. bulgular yaratabilirler. Uyku haline neden olduğu için okul başarısını düşürebilir; iş, araba sürme, makine kullanımı gibi aktiviteleri engellerler. Klinik olarak tüm hastaların ancak %10-15 kadarı bu yan etkilerden şikayet eder. Oysa araştırma bazında hastaların tümünde birinci kuşak antihistaminiklerle (klorfeniramin, difenhidramin, klemastin) azalmış motor aktivite, azalmış araba sürme yeteneği ve yavaşlamış elektroensefalografik (EEG) yanıt tespit edilir. Bu nedenle bu ilaçların uzun süre kullanımı uygun değildir. Bu yan etkilerin çoğundan arındırılmış ikinci kuşak antihistaminiklerin etki süresi daha uzundur ve kan beyin bariyerini genellikle aşamadıklarından birinci kuşak antihistaminiklerle ortaya çıkan istenmeyen etkileri göstermedikleri belirtilmektedir. Ancak klinik olarak uyku hali, dikkat dağınıklığı, konsantrasyon bozukluğu gibi yan etkiler hiç de az olmamakla birlikte karşımıza çıkmaktadır. İkinci kuşak antihistaminikler arasında loratadin, deskarboksiloratadin, feksofenadin ve setirizin bulunur. Bu grup ilaçların tam anlamıyla birbirlerine etki ya da yan etki açısından pek de bir üstünlükleri yoktur.
Burun içi antihistaminik; azelastinin kullanımı ağız yoluyla kullanılan antihistaminiklerden daha hızlı yanıt oluşturmasa da, hem uyku vb. gibi yan etkileri daha azdır hem de alerjik olmayan rinitlerde ilginç bir şekilde anti-ödem etki oluşturmaktadır.
Makalemde daha önce de belirttiğim gibi alerji sezonu ilerledikçe histaminin rolü azalmaktadır. Bunun yanında PAR’ da da histaminin rolü azalmıştır. Bu durum antihistaminiklerden yeterli etkinlik alamamıza neden olmaktadır. Ayrıca uzun süreli kullanılan antihistaminik ilaçlara karşı hızla ilaç duyarsızlığı (taşifilaksi) gelişmektedir. Dolayısıyla atihistaminikler mast hücre kaynaklı histaminin neden olduğu akut alerjik reaksiyonlarda oldukça etkilidir ve bu durumlarda kullanılmalıdırlar.
Dekonjestanlar (ödem gidericiler)
Psödoefedrin gibi dekonjestanlar hafif etkili, burun tıkanıklığını çözen ilaçlardır. Bu ilaçlar, sıklıkla AR hastalarının tüm şikayetlerini gidermek için antihistaminiklerle birlikte kullanılır. Ancak; antihistaminiklerin ve dekonjestanların kullanımı orta ve ağır derecedeki AR’ li hastalarda genellikle iyileşme sağlamaz.
Lökotrien Bloke Edici İlaçlar
Lökotrien denilen molekülleri engelleyen ilaçların (zileuton, zafirlukast, montelukast) bazı durumlarda antihistaminiklere göre kanıtlanmış belirgin etkinlikleri bulunmaktadır. Bu etkinlik AR patofizyolojisinin oluşumunda proinlamatuvar ve vazoaktif mediyatörlerin önemini yansıtmaktadır. Bazı çalışma ve gözlemlerde zafirlukast’ ın MAR’ lı hastalarda aksırma, burun akıntısı ve özellikle burun tıkanıklığını antihistaminiklere göre daha iyi kontrol ettiği belirtilmektedir. Benzer şekilde montelukast; MAR ve PAR’ lı hastalarda burun, göz ile ilgili belirtilerde ve yaşam kalitesinde iyileşme sağlar.
Nazal (Burun İçi) Kromolin
Kromolin temel olarak mast hücrelerini stabilize eder ve degranüle olmalarını engeller. Ayrıca, makrofajlar ve T lenfositler üzerine anti-inflamatuvar etki gösterir. Kromolin burun içi kortikosteroidler kadar etkin olmasa da belirtileri hafif ve orta olan hastalarda iyileşme sağlar. İnatçı belirtileri olan hastalarda kortikosteroidlerle birlikte kullanılabilirler. En önemli sorun ilacın buruna günde 3-4 kez sıkılması gerekliliğidir. %30-40 hastada da etkinlik göstermez. Kromolin (3-4 saatte bir her burun deliğine 1-2 defa) özellikle koruyucu (örneğin kedi maruziyetinden hemen önce ya da alerjik sezondan 1-2 hafta önce) olarak kullanılır.
Göze damla olarak uygulanan kromolin alerjik konjunktivitin tedavisinde kullanılır.
Kromolin kullanımı ile ilgili herhangi bir yan etki gözlenmemiştir.
Nazal (Burun İçi) Kortikosteroid
Lokal kullanımda kortikosteroidlerin etkili ilcalar olduğu gösterilmiştir. İlaca ek olarak lokal antihistaminik kullanımınınsa, kayda değer ek bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Lokal kortikosteroid kullanımıyla belirtilerde %50-90 azalma sağlandığı gösterilmiştir (lokal antihistaminiklerde bu oran %20-30 civarındadır). Aksırma, kaşıntı, burun akıntısı, burun içi ödem ve konjunktivite de (bazı çalışmalarda) etkilidir. Birkaç çalışmada AR hastalarında kortikosteroid kullanımıyla ana şikayetlerindeki azalma yanında yaşam kalitesinde artışlar olduğu gözlenmiştir. Kortikosteroid tedavisinin etkili olması için en az 1 hafta kullanılması gerekir. İdeal olarak alerji mevsiminden ve alerjen maruziyetinden önce başlanmalıdır. En fazla etkinliği sürekli kullanımda gösterseler de ihtiyaç olduğu sürece, 2-4 hafta kadar kullanımı da faydalıdır.
AR gelişimindeki ana iki mekanizma (IgE sentezi ve mast hücre degranülasyonu) lokal kortikosteroid tedavisiyle engellenemez. Ancak kortikosteroidler T hücre çoğalmasını engeller; kemokin ve sitokin üretiminde, araşidonat metabolizmasında, eozinofil ve bazofillerin toplanmasında, mukus salgılanmasında, damar geçirgenliğinde azalma sağlar. Bu nedenle burun içi kortikosteroid kullanımı burunda eozinofil, mast hücre sayısında ve sitokin üretiminde azalma sağlar. Burun içi kortikosteroidlerin AR’ de bu kadar etkin olması patofizyolojide histamin dışı mekanizmaların da etkin olduğunun bir başka göstergesidir.
Piyasada birkaç burun içi kortikosteroid preperatı mevcuttur. Bunlar; doza, kullanım yaşına ve püskürtücüye göre değişkenlik gösterir. Yapılan çalışmalarda burun içi kortikosteroid çeşitlerinin birbirlerine üstünlüğü saptanmamıştır. Astımdaki klinik deneyimlerimize göre, eğer hasta bir burun içi kortikosteroide direnç gösterirse, daha güçlü bir kortikosteroide geçilebileceği öngörülür. Steroid preparatlarının hepsi etkili olan ilaçlardır; önemli olan hastaların bu ilacı uygun şekilde kullanmasıdır. İlaç seçimleri öncelikle hastaların tercihlerine göre yapılmalıdır.
Burun içi kortikosteroidlerin kullanımıyla oluşan yan etkiler ve ilacın sistemik emilimi hakkında, yeterli klinik veri yoktur. Burun içi kortikosteroidlerin biyoyararlanımıyla ilgili birkaç çalışma vardır. Hidrofobik özellik, lokal metabolizma, akciğer dokusundan emilimin olmaması nedeniyle, bu ilaçların burun mukozasından sistemik dolaşıma geçmeleri ve ciddi bir yan etki göstermeleri beklenmez.
Burun içi steroidler, orta-ağır klinik bulguları olan MAR ve PAR hastalarında ilk tedavi seçeneğini oluştururlar. Antihistaminik ve kortikosteroid kullanımı ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda serum ve idrar kortizon seviyelerinde azalma ve ACTH stimülasyon testinde bozulma olmaz. Dolayısıyla ciddi bir kortizon yan etkisinden bahsetmek mümkün değildir. Burun içi kortikosteroidler lokal tahriş, ağızda acı tat, burunda kuruluk, burun kanaması gibi yan etkilere neden olabilirler. Yan etkiler ilacın formülasyonuna göre değişir. Sulu formlar aerosol formlara göre daha az yan etkilere neden olmaktadırlar.
İmmünoterapi
Çimen poleni, yabani ot poleni, kedi alerjeni, ev tozu akarlarının neden olduğu AR’ de uygulanan immünoterapi etkinliği üzerine sayısız kontrollü çalışma yapılmıştır. Şu an için modern tıbbi yöntemler arasında hastalığın kökenine yönelik ve kür sağlamaya (hastalığın altını kazımaya) aday tek tedavi modeli immünoterapidir. İmmünoterapi ile AR’ nin şiddeti ve hastanın ilaçlara olan ihtiyacı azalmaktadır. Hastanın yaşam kalitesinde iyileşme saptanır. AR’ li hastalarda alerjik astım gelişme riskini azalttığı gösterilmiştir; ayrıca yeni alerjen duyarlanma riskini de ortadan kaladırdığı bildirilmiştir. Ağır AR ve konjunktivitli, burun içi kortikosteroidlere cevap vermeyen hastalarda immünoterapi ile alerjen duyarlılığı 10 kat azaltılır. Böylece bu hastalarda belirtilerde ve ilaç kullanım miktarında azalma gerçekleşir. Yine alerjik astımlı hastalarda yapılan çalışmalarda immünoterapinin, belirtileri ve β agonist ilaç kullanım ihtiyacını azalttığı tespit edilmiştir. İmmünoterapinin etkinliği yeterli dozda alerjenin (~ 10-15 μg) yeterli süre uygulanmasına bağlıdır. Şu an klinik uygulamalarda kullanılan doz geçmişte kullanılana oranla çok daha fazladır.
İmmünoterapi öncelikle inatçı rinitli ve standart ilaçlarla karşı ciddi yan etki gösteren hastalara uygulanır. Burun içi kortikosteroidler tüm vücutta etkili olmadıkları ve belirtilerde tam iyileşme sağlayamadıkları için immünoterapi seçenek haline gelir. Burun içi kortikosteroidler güvenli olsa da bazı hastalar bu ilaçları kullanmak istememektedir. Hastaya immünoterapi uygulama kararı vermeden önce hastanın bir polen mevsiminde tam olarak polenlere maruz kalması gerekir. İmmünoterapi uzun süreli olarak bağışıklık sisteminde modülasyon sağlayan tek tedavidir, bu da immünoterapi için ayrı bir endikasyon oluşturur. Alerjenlerden korunma ve ilaç ile tedavi yöntemleri uygulandıkları sürece etkilidir. İmmünoterapinin etkinliği ise 3-5 yıl uygulandıktan sonra yaşam boyu devam eder.
5 yıl uygulanan immünoterapi ile ömür boyu uygulanan ilaç tedavisi karşılaştırılınca maddi avantajları ortaya çıkar. Bazı hastalar immünoterapiyi uzun dönemli bağışıklık sistemi modülasyonu sağladığı, belirtileri gerilettiği, günlük ilaç kullanımından kurtardığı için tercih ederler.
İmmünoterapi, ölümcül anafilaksi açısından küçük bir riske sahiptir (ABD’de 2 milyon immünoterapi tedavisi gören hasta içinde 3 ölümcül reaksiyon/yıl). Ölümcül anafilaktik reaksiyon riski nedeniyle immünoterapi deneyimli kişilerce (alerji ve immünoloji uzmanlarınca) acil müdahale olanaklarının bulunduğu kliniklerde uygulanmalıdır.
Bazı hastaların birden çok alerjene karşı hassasiyeti olabilir ve bu hastalara uygulanan eski immünoterapi protokollerine göre çoklu alerjenin, tekli alerjenler kadar etkili olamayacağı le ilgili görüşler vardı. Ancak son dönemde yapılan çalışmalar ve kullanılan immünoterapi materyallerinde konsantrasyon ve standardizasyon problemleri ortadan kaladırıldığı için çoklu alerjen immünoterapinin en az tekli alerjen immünoterapi kadar etkili olduğu bildirilmektedir. Maalesef immünoterapi mantarlar gibi antijenlere yeterli etkinlik göstermeyebilir.
Alerjik inflamasyonu azaltmak için bağışıklık sistemi yanıtı ile alakalı yeni tedavi yöntemleri araştırılmalıdır. Astım için antisitokin tedavilerinin de olduğu birçok deneysel tedavi geliştirilmiştir ve bu tedaviler AR için de etkili olabilmektedir.
Genelde AR hastaları için mevcut tedaviler yeterli olmaktadır. Burun belirtilerinin devam etmesi ve ilaçla tedavinin AR için yeterli olmadığı durumlarda rinitin diğer formları için ayırıcı tanı yapılmalı ya da sinüzit veya atipik migren varlığı araştırılmalıdır.
Sağlıklı Günler Dileğiyle...
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ
24.4.2014 - 14349
|