Dr. Hastane.Com.Tr Doktoru Hastane.com.tr Cevabı:
Bel ağrısı son derece yaygındır ve insanların tıbbi yardım araştırdıkları ikinci en sık nedendir. Bel ağrısından şikayet eden hastaların sayıca çokluğuna karşın hastaların yalnızca % 1 inde siyatik ağrısı tarzında şikayetler ve % 1-3 ünde bel fıtığı (lomber disk herniasyonu) vardır. Siyatik, bel fıtığı için öylesine tipik bir göstergedir ki, siyatik ağrısı olmaksızın klinik olarak anlamlı bir disk herniasyonu ihtimali çok düşüktür. Ancak bunun istisnaları vardır, idrar kaçırma ve bacaklarda kuvvetsizlik gibi bulgularla ani olarak ortaya çıkan Cauda Sendromu bu istisnalardan bir tanesidir. İstisnalardan bir diğeri spinal stenoz adı verilen omurilik kanalının normal ölçülerden dar olması halidir.
Genel Bilgiler ve Terimler
Lomber (bel) bölgede 5 adet omur vardır, bunlar tıbbi terminolojide kolaylık olması için L1 den L5 e kadar numaralandırılarak ifade edilirler. Örneğin L4 - L5 kısaltmasıyla 4. ve 5. bel omuru kastedilmektedir. Bel ağrısı çeken ya da bel fıtığı teşhis edilen hastaların ve yakınlarının, sık sık duyduğu, doktorunuzun kullandığı ve de MR / BT raporlarında çok sık karşılaştığınız bazı terimlerin karşılıklarını, aydınlatıcı olması amacıyla konunun başında aşağıdaki satırlarda bulacaksınız.
- Lomber Bölge: Bel bölgesi
- Lumbo-Sakral Bölge: Kuyruk sokumu-bel bölgesi
- Sakrum: Kuyruk sokumu kemiği
- Sakro-İliak Eklem: Kuyruk sokumu kemiği ile leğen kemiğinin yapmış olduğu eklem (Sağ ve solda olmak üzere her iki tarafta da vardır.)
- Lumbago: Bel ağrısı
- Lumbosiyatalji: Belden bacağın arka kısmına siyatik sinir boyunca yayılan ağrı.
- Disk Herni: Bel fıtığı
- Skolyoz: Omurganın yanlara doğru çarpıklığı, eğriliği
- Lordoz: Omurganın konveksliği öne bakan kavisli durumu (Bel omurları normalde lordoz durumundadır)
- İntervertebral: Vertebralar arası, omurlar arası
- Postero-Lateral: Arka - yan
- Posterior Longitidunal Ligament: Omurgaların, omurilik kanalına bakan yüzünü saran bağ dokusuna verilen ad. Bu bağ dokusunun omurgaların ön yüzünde olanına da anterior longitidunal ligament adı verilir.
Diskin Yapısı
İki omur arasında yer alan diskler 4 - 6 mm kalınlığında, form değiştirebilen elastik yapılardır. Merkezi kısmında nucleus pulposus etrafında da halkavari anulus fibrosus adı verilen iki farklı yapıdan oluşan diskler bu özellikleriyle omurlar arasında yastık / amortisör görevi yapmaktadırlar. Diskler bütün omurga boyunca omurlar arasında yer alırlar ve böylece omurların birbiri üzerinde daha kolay hareket ederek ölçülü de olsa omurganın hareketliliğini sağlamış olurlar. Ayrıca omurgaya binen ağırlığın daha geniş yüzeye yayılması da sağlanmış olur.
Doğal olarak, lomber bölgede bulunan diskler, daha üst seviyelerdeki, örneğin boyun bölgesindeki disklere oranla daha fazla ağırlığa maruz kalırlar. Bu da disklerin neden bel bölgesinde daha fazla oluştuğunun nedenlerinden bir tanesidir.
Damarsal yapıları olmayan diskler beslenmeleri için gerekli olan oksijen, glikoz gibi maddeleri komşuluk yaptıkları omurların süngerimsi kemik yapılarından diffüzyon yoluyla alırlar. Bu nedenle direkt kan akımıyla beslenemeyen disklerde doku yaşlanması ( mikroskopik degenerasyonlar ) diğer dokulara göre daha erken başlar. Disklerdeki bu degeneratif değişimler otuzlu yaşlardan itibaren mikroskop altında görünür hale gelmektedir. İlerleyen yıllarda disklerdeki degenerasyonlara paralel olarak, omurların kenarlarında kalsifikasyonlar ( osteochondrose ) ve omurlar arasındaki eklemlerde de ( Spondylose ) degenerasyonlar oluşur. Direkt röntgen filmlerinde, görülen kalsifikasyon ya da halk arasında kireçlenme olarak adlandırılan oluşumlar bu degeneratif değişimlerdir.
Belimizde 5 adet omur kemiği vardır. Bu kemikler arasında da disk adı verilen kıkırdaklar bulunur. Bel fıtığı, beldeki omur kemikleri arasında bulunan ve adeta bir amortisör gibi görev yapan bu disklerin fıtıklaşması sonucu ortaya çıkan bir rahatsızlıktır. Fıtıklaşan yani içerden dışarıya doğru taşan disk omurilik kanalı içinden veya kendisinin arka-yan tarafından geçmekte olan sinirleri sıkıştırır ve hastalık böylelikle kendisini belli eder.
Bel Fıtığı Nasıl Oluşur?
Ağır bir yükü kaldırmak veya ters bir hareket yapmak gibi pek çok dış faktörün yanında kişiye ait faktörler de bel fıtığının oluşmasında önemli rol oynarlar. Çünkü öyle insan vardır ki 120 kg kaldırır, hiç birşey olmaz; öylesi de vardır ki 5 kg kaldırır, bel fıtığı olur.
Kişiye ait faktörlerin başında ise omur kemikleri arasında bulunan ve disk adı verilen kıkırdaklardaki dejenerasyon gelir. Bu disklerin ihtiva ettiği su oranı çocukluk yaşlarından itibaren yavaş yavaş azalmaya başlar. Buna disklerdeki beslenme bozukluğu ve mikro seviyedeki değişiklikler ile kimyasal değişiklikler de eşlik eder. Disk zamanla elastikiyetini yitirir, artık kuvvet aktarma ve kuvveti çevre dokularda dengeli bir şekilde yayma görevini yapamaz olur. Mikro düzey de bulunan çatlaklar üzerine aşırı yük binince veya kişi yanlış bir hareket yaptığında diskin içindeki yumuşak kısım etrafındaki kapsülü kolayca yırtarak dışarıya doğru çıkar ve bel fıtığı oluşur. Yani zemin hazır olduktan sonra bardağı taşıran son bir damla gerekmektedir ki bu hafif bir cismi kaldırmak ve ya sadece öksürmek de olabilir.
Bazı ailelerin tüm fertlerinde kıkırdak yapıdaki dejenerasyon nisbeten daha erken yaşlarda olmakta, dolayısıyla daha sık ve kolay bel fıtığına yakalanmaktadırlar. Oyle aileler vardır ki dedesini, babasını ve çeşitli yakın akrabalarını bel fıtığından ameliyat etmişizdir. Yani kıkırdak yapıdaki dejenerasyonun genetik bir yönünün olduğu da söylenebilir.
Bel Fıtığının Belirtileri Nelerdir?
Bel ve bacak ağrısı en belirgin şikayettir. Fakat bazen bel veya bacak ağrısından sadece biri de bulunabilir. Ağrıyla birlikte bacaklar da uyuşma ve hastalık ilerledikçe kuvvet kaybı da görülebilir. Bazen orta hattan omurilik kanalına doğru uzanarak sinirleri sıkıştıran büyük bel fıtıklarında idrar ve büyük abdestini tutamama veya yapamama gibi bozukluklar ile bacaklarda felce doğru gidiş ortaya çıkabilir. Hastalığın bu derecede ilerlemesine müsaade edilmemeli, zamanında müdahale ile uygun bir tedavi gerçekleştirilmelidir. Bel fıtığında, bel ve bacak ağrısı yürümekle, iş yapmakla ve ayakta kalmakla, öksürmekle artarken sert yatakta yatmakla azalabilir.
Hastalığa Yanlış Yaklaşımlar Nelerdir?
Ülkemiz geneli düşünüldüğünde maalesef insanlarımızın büyük bir kısmı hastalıkları konusunda çok bilinçsiz. Ağrı içinde kıvranırken doktora gitmeyi tercih etmiyor da hiçbir bilimsel temele dayanmayan birtakım yöntemlere başvuruyorlar. Beline bal, incir, balık bağlatan hastalardan tutun da, cildini ciddi şekilde kestiren, yaktıran, sülük koyan veya bilinçsizce çektiren hastalara kadar yüzlerce bilim dışı uygulamaya şahit olmaktayız. Halbuki bel fıtığı bir çeşit değildir ve hastalığın değişik safhalarında farklı tedavi metodlarını uygulamak gerekmektedir. Neticede basit bir tedavi ile iyileşmesi mümkün iken, bilinçsizce yapılan uygulamalar sonucu ameliyatlık hale gelmiş hastalarla sık sık karşılaşmaktayız.
Bu konu ülkemiz insanı için önemli bir problemdir. Ancak bu problemin çözümünde başta biz doktorlar olmak üzere herkese önemli görevler düşmektedir. Devletin eğitim kurumları ve medyanın halkın bilgilendirilmesi ve bilinçlendirilmesi noktasında daha aktif bir tavır ortaya koymaları gerekir.
Bel Fıtığından Nasıl Korunuruz?
Diğer hastalıklarda olduğu gibi bel fıtığına da yakalanmamak en iyisidir. Yani tedbirler hastalığa yakalanmadan önce alınmalıdır. Kişi hiç bir zaman çok ağır bir yükü kaldırmamalı, bir yük kaldıracaksa mutlak surette dizlerini kırarak o cismi yerden almalı ve o şekilde kaldırılmalıdır. Yani belden eğilerek kaldırmamalıdır. Hiçbir cismi uzanarak almamalıdır. Mesela raftan kitap alırken uzanmamalıdır. Telefon bile çalsa, uzanarak almamalıdır. Daima cisimlere yaklaşarak, ara da mesafe bırakmaksızın almalıdır. Sağlıklı iken bel ve karın adalelerini güçlendirici egzersizler yapmak yararlıdır. Bu konuya aşağıda 50 tavsiye bölümünde daha açık bir şekilde değineceğiz.
Teşhis Nasıl Konur?
Bel ve bacak ağrısı ile seyreden hastalıklar çok çeşitlidir. Yani bel ve bacak ağrısı bulunan her hastaya "mutlaka bel fıtığıdır" peşin hükmü ile yaklaşmamak gerekir. Bel fıtığını taklit eden daha pek çok hastalık vardır. Basit bir spor yaralanmasından romatizmaya, enfeksiyon hastalıklarından kansere kadar birçok hastalık bel ve/veya bacak ağrısıyla seyredebilir. Bu nedenle öncelikle teşhisin ne olduğu net olarak ortaya konmalıdır. Çünkü tedavide başarıya giden yol her şeyden önce doğru teşhisten geçer. Bunun için de ilgili uzman hekime müracaat etmek gerekir. Hekim hastanın şikayetlerini dinleyecek, muayenesini yapacak ve hastalığıyla ilgili tüm tetkik ve tahlilleri yaptıracaktır.
Düz röntgen filmleri bugün de değerini korumakta olup, ihmal edilmemelidir. Ancak belden iğne yapılıp içeriye kontrast madde verildikten sonra film çekilmesi tekniği (Myelografi) giderek daha az kullanılmaktadır. Çünkü günümüzde görüntüleme teknikleri çok ilerlemiş ve artık hastanın belinden iğne yapılmasına gerek kalmayacak seviyeye gelmiştir. Aslında son yirmi yıl içerisinde kullanım alanına giren noniyonik kontrast maddeler iğne tekniğinin yan etkilerini oldukça azaltmıştır. Fakat buna rağmen bizzat iğne tekniğinin kendi yan etkileri olabildiğinden dolayı myelografiden mümkün mertebe uzak durmakta yarar vardır. Bunun yeri ne güçlü manyetik rezonans cihazları tercih edilmelidir.
Bel fıtığının teşhis ve ayırıcı teşhisinde EMG dediğimiz tetkik yöntemi de yararlıdır. Çünkü bu yöntem ile hastada bulunan bozuklukların sinir dokusuna mı, yoksa kas dokusuna mı ait olduğu ortaya konabilmekte, diğer hastalıkların bel fıtığından ayırımı yapılabilmektedir. Bazen de bu teknik, cerrahın ameliyat kararını bile etkileyebilmektedir.
Bel ve/veya bacak ağrısı bulunan bir hastada genellikle bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans gibi ileri tetkik yöntemlerine başvurulur.
Özellikle manyetik rezonans görüntüleme metodu teşhiste ve ayırıcı teşhiste büyük kolaylıklar sağlar. Ayrıca hastanın X-ışını almaması ve çeşitli planlarda mevcut olan üstün görüntüleme yeteneği manyetik rezonansı son yıllarda giderek daha da öne çıkarmaktadır.
Neticede; yapılan muayene, tetkik ve tahliller sonucunda hastanın bel fıtığı olup olmadığı, bel fıtığı ise hangi safhada olduğu net olarak ortaya konacaktır. Yani bel fıtığı teşhisinin konmuş olması yeterli değildir. Hastalığın hangi safhada olduğunu da tespit etmek gerekir. Çünkü tedavinin şekli buna göre değişecektir.
Tedavi
Bel fıtığı rahatsızlığı bulunan bir hastada hastalığın hangi safhada olduğu iyi bir muayene ve ileri tetkik metodları ile net olarak tesbit edildikten sonra tedavi safhasına geçilir. Bundan sonra, pratik olması açısından, hastalar cerrahi müdahale gerekenler ve cerrahi müdahale gerekmeyenler diye iki büyük gruba ayrılabilirler. Bel fıtığı gelişiminin erken dönemlerinde konservatif tedavi adı verilen cerrahi-dışı tedavi metodları uygulanır. Bu safhada, hastaya bütün dünyada ağrı kesici, adale gevşetici ve antienflamatuar ilaçlar verilir. Sert yatak istirahati tavsiye edilir. Fizik tedavi yapılabilir. Lazer ile tedavi cihetine gidilebilir. Yine ciltten birtakım girişimlerde bulunulabilir.
Bel fıtığının tedavisini bir ekip işi olarak görmekte yarar vardır. Nöroşirürji (Beyin Omurilik-Sinir Cerrahisi), Nöroloji, Anestezi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı Doktorlar ile Diyetisyen, Psikolog ve Fizyoterapistler bu ekibin içinde yer al malıdır. Gerektiğinde diğer bazı branşlardaki uzman doktorların görüşlerine de müracaat edilmelidir. Bu ekibin elinde bir Fizik Tedavi Unitesi ve bu ünitede Lazer, İnfraruj, Ultrason, Kısa dalga diatermi, TENS, NMES, Diadinamik akım, Mikrodalga, Vakum interferans, Traksiyon (Programlanabilir hafızalı otomatik cihaz ile bel çekme) ve rehabilitasyon araç-gereçleri de hazır bulun malıdır.
Bütün bu prensipler ışığında modern imkanlar kullanılarak hastaların büyük bir kısmı ameliyat harici metodlarla tedavi edilebilir. Prensip olarak cerrahi müdahale son çare olarak düşünülmelidir. Ancak hastalık ilerlemiş ve yapılan muayenede bazı şartlar teşekkül etmiş ise [ki bu şartlar uluslararası Nöroşirürji camiası nezdinde genel kabul görmüş ve klasik kitaplara kadar geçmiş kriterlerdir; o zaman ameliyat kararı verilir. Bu kararı verirken cerraha bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme metodu büyük oranda yardımcı olur.
Cerrahi Tedavi
Nöroşirürji uzmanı olan doktor kesin olarak ameliyata karar vermiş ise, artık amelitı geciktirmemek gerekir. Çünkü gecikme neticesinde bazen felce kadar giden telafisi imkansız birtakım problemler ortaya çıkabilmektedir. Buna karşılık zamanında yapılan, uygun ve yeterli bir cerrahi müdahale hasta ömür boyu rahat ettirebilmektedir.
Mutlak surette ameliyat gereken hastalar operasyonun hiçbir safhasında dokulara çıplak gözle müdahale etmeyip, ciltten itibaren görüntüyü büyüten mikroteknik ile ile çalışmakta yarar vardır. Çünkü binlerce yıl önce söylenmiş bir tedavi prensibi olan "Öncelikle hastaya zarar vermeyiniz" sözü bugün geçerlidir. Bel fıtığı operasyonlarında dar derin bir sahada, üstelik de sinir kökleri gibi çok hassas yapıların çevresinde cerrahi girişim sürdürüldüğü için görüntüyü büyüterek çalışmanın yanında sahanın iyi aydınlatılması da önem arzeder. Bunun için de ekibin lideri olan cerrah önceden bütün tedbirleri almalıdır. Böyle olunca sinir elemanları ve çevre dokular görüntü alanına büyütülmüş ve mükemmel bir şekilde aydınlatılmış olarak gelmekte, ciltten itibaren kontrollü gidildiği için lüzumsuz kanamalar olmamakta, daha emniyetli, temiz ve estetik, hatta ameliyat sonrası dönemde dikiş aldırmaya dahi gerek kalmayan, hasta için kolaylıklar arzeden bir cerrahi ortaya çıkmaktadır. Böyle bir cerrahi girişim sonrasında hastaların günlük nornıal aktivitelerine kavuşmaları da daha kısa sürede olmaktadır.
Tedavinin Hedefi
Yukarıda sözünü ettiğimiz iyi yetişmiş tecrübeli personel ve gerekli olan ekipmanlar hazır edildikten sonra hizmetin kalitesini dünyanın en ileri ülkeleri seviyesine yükseltmek hedef alınmalıdır. Bir hasta ister konservatif tedavi adı verilen ameliyat dışı yöntemlerle tedavi edilmeye çalışılsın, isterse de son çare olarak ameliyat gereksin bu hedeften asla taviz verilmemelidir.
Tedavide dünyanın en ileri ülkeleri seviyesine ulaşabilmek için kaliteli bir fiziki ortamda iyi bir araç-gereç donanımı ile birlikte hizmet vermek gereklidir, fakat yeterli değildir. Bunun için iyi yetişmiş kaliteli personelin bilgi ve tecrübe ile birlikte spesifik hale getirilmeleri de hizmetin kalitesini artıran önemli bir faktördür. Çünkü uzman doktorlardan fizyoterapistlere hatta sekreterlere kadar sadece bel fıtığı hastalarının tedavisi ile meşgul olan kadrolarda zamanla muazzam bir bilgi birikimi ve tecrübe meydana gelmektedir. Sadece bel fıtığı için değil, diğer branşlarda da uzman doktorların mümkünse bir tek hastalık üzerinde yoğunlaşarak spesifik hale gelmeleri ve spesifik tedavi merkezleri kurmaları hizmetin kalitesini artıracaktır.
Sert Yatak İstirahatı
Ameliyat gerekmeyen hastalara uzman doktor tarafından sert yatak istirahati uygun görülmüş ise bunun ortalama süresi üç haftadır. Uzman doktor hastanın tedaviye vereceği cevaba göre bu süreyi artırabilir veya azaltabilir. Yatılan yer, altında sunta veya tahta bulunan 3-4 kat battaniye veya ince bir yatak olmalıdır. Bu yatak yaylanmamalı ve deforme olmamalıdır.
İstirahat süresince mümkün mertebe yataktan çıkmamalı, yemek dahi yatakta yenmeli, hatta namazlar bile yatakta sağ yan tarafa yatarak kılınmalıdır. Hasta daha çok sırt üstü yatmalı, ayaklarını toplamalı ve sırt üstü pozisyonda yorulunca da yan tarafa dönerek istirahat etmelidir. Hiçbir zaman yüzüstü yatmamalıdır. Sert yatak istirahatı süresince doktorunun kendisine verdiği ilaçları da kullanmalıdır.
Hamilelikte Bel Fıtığı
Bel fıtığının tedavisi bütün dünyada bir takım özellikler arz eder. Hamilelik ise bu konuda birtakım zorlukları beraberinde getiren ve tamamen özel bir durumdur.
Hamile bir bayanda ilerleyen aylarda karın içinde büyüyen cenin normalde bele ilave bir yük oluşturur ve belin biyomekaniğini olumsuz yönde etkiler. Fakat cenin yavaş büyüdüğünden dolayı bel ve sırt adaleleri ile destek dokular bu gelişmeye uyum gösterirler ve ön kısımda yer alan ağırlığı dengelerler. Bu sebeple gebeliğin ilk aylarında yapılacak risksiz ve hafif egzersizler ilerideki aylar da anne adayına büyük avantajlar sağlar. Ancak hamilelikle birlikte bel fıtığı da mevcutsa doktor ve hastanın işi bir hayli zordur. Çünkü zorluk daha teşhis döneminde başlamaktadır. Net bir teşhis için gerekli olan röntgen filmi çekimleri ve bilgisayarlı tomografi tetkiki bebeğe zararlı olabilecek x-ışınları ne deniyle yaptırılamamaktadır. [Mutlak surette gerekli ise manyetik re zonans ile görüntüleme düşünülebilir]. Özellikle ilk üç ayda hastaya ilaç da verilememektedir. Böyle bir dönemde şiddetli bel ve bacak ağrısı bulunan bir hastayla karşı karşıya kalan doktor gerçekten büyük sıkıntı çekmektedir. Ancak bu durumda bile yapılabilecek birtakım şeyler vardır.
Bel fıtığı bulunan ağrılı bir hamile hasta öncelikle mutlak sert yatak istirahatına alınmalıdır. İlk üç aydan sonra evde hastanın beline yapılan sıcaklık uygulamaları ve hafif masajlar kısmen de olsa rahatlık sağlayabilmektedir. Ayrıca doktor kontrolünde karın kaslarına yönelik egzersiz programı da uygulanabilir. Mümkün mertebe hasta rahatlatılarak ve fıtığın daha fazla ilerlemesine engel olacak tarzda tedbirler alınarak bu kritik dokuz ayın atlatılması temin edilmelidir.
Doğum esnasında, Nöroşirürji Uzmanı doktor ile hastayı takip eden Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı son durumu bir kez daha beraberce değerlendirerek, normal doğum ile sezaryen arasında bir karara varırlar. Doğumdan sonra ise hasta tekrardan ele alınarak normal şartlarda teşhis ve tedavi metodları uygulanır ve kesin netice de o zaman elde edilir.
Doğum ne şekilde olursa olsun (Sezaryen veya normal doğum) doğumdan sonra karın kasları gevşemiş halde olacağından, lohusalık döneminde hasta karın adalelerini güçlendirici egzersiz programlarına mutlaka alınmalıdır.
Bel Fıtığı Nüks Edebilir mi?
Bel fıtığı hastalarında nüks olayına zaman zaman rastlanır. Fakat nüks oranı, ameliyat olan ve olmayan hastalarda oldukça farklıdır. Ameliyat gerekmeyen ve konservatif tedavi ile iyileşen hastalarda bel fıtığı kolayca nüksedebilir. Mutlaka ağır bir yük kaldırmak da gerekmez. Bazen öksürmekle bile hastalık nüksedebilir.
Ameliyat olan hastalarda ise bel fıtığının aynı yerden nüksetmesi çeşitli cerrahi merkezler arasında farklı oranda olsa da genelde çok nadirdir. Fakat beldeki diğer bir mesafe de bulunan ve dejenere olan diskin nüksetmesi her zaman söz konusu olabilir. Çünkü belde bulunan fıtıklaşmış bir disk boşaltıldığı zaman geride daha dört adet sağlam disk kalmakta ve görevlerini sürdürmektedirler.
Bunların da zamanla dejenere olması ve bir bel fıtığının ortaya çıkması klinikte rastlanabilecek sıradan olaylardandır. Ancak kişi sağlıklı iken egzersizler yapar ve aşağıda belirteceğimiz öğütlerimize harfiyen riayet ederse, bel fıtığına yakalanma bu hastalığın nüksetmesi riski en aza indirilmiş olur.