Alerjik rinit, ya�am kalitesini olduk�a k�t� etkileyen bir hastal�k olup, maalesef hastal���n ilerlemesiyle birlikte ortaya ��kan di�er durumlar ya�am� tehdit eder hale gelebilir. Bu sebeple, en g�ncel bilgileri i�eren bu makaleyi okurlar�mla payla�mak istedim. Makalede, hastal���n olu�um mekanizmalar�, tan� ve yeni tedavi modelleri ilgili bilgiler verilmi�tir.
Tan�m
Alerjik rinit (AR), burun i�i dokuda hava kaynakl� alerjenlere (aeroalerjen) kar�� geli�en iltihabi a��r� duyarl�l�k reaksiyonuna ba�l� meydana gelen bulgulardan olu�ur.
Epidemiyoloji
AR, T�rkiye’de en s�k kar��la��lan kronik hastal�kt�r. Toplumun %10-30’ unda; �ocuklar�nsa neredeyse % 20-40’ �nda AR’ ye rastlanmaktad�r. AR, �ok a��r bir hastal�k olmasa da ciddi milktarda sosyo-ekonomik kay�p yaratmaktad�r; tabiri caiz ise “�ld�rmeyen ancak s�r�nd�ren bir hastal�k” t�r. Birinci basamak sa�l�k hizmeti sunan aile hekimlerine yap�lan ba�vurularda en �nemli nedenlerden biridir. �� g�c�, okul performans�n� ve sosyalizasyonu s�n�rlar. Bunun yan�nda AR’ ye e�lik eden hastal�klar (g�z nezlesi, sin�zit, orta kulakta s�v� birikmesi, nazal polip, ast�m, uyku bozukluklar� ve �rtiker plaklar� gibi) da son derece �nemli olup, s�kl�kla hastan�n doktora ba�vurmas�na neden olmaktad�r. AR ve e�lik eden durumlar�, bu durumlarda uygulanacak tedavinin yan�t�n� tam olarak anlaman�n yolu hastal���n olu�um mekanizmalar�n� (patofizyoloji) iyi bilmekten ge�er.
Patofizyoloji
Alerjenler
Hava Kaynakl� Alerjenler
Solunum yolu alerjik hastal�klar�, hava kaynakl� alerjenlere kar�� geli�en a��r� duyarl�l�k reaksiyonuyla olu�ur. Polenler ve k�f mantarlar� mevsimsel AR (MAR) olu�tururken; ev tozu akarlar�, hayvansal proteinlerden olu�an ev i�i alerjenler perenial (y�l boyu s�ren) AR (PAR) olu�turur. Herhangi bir b�lgede bir polenin bulgulara neden oldu�unu s�ylemek i�in bu polenin havada uzun s�re ve b�y�k miktarlarda kalm�� olmas� gerekir. Bu polenlerin hemen hemen hepsi bitki d�llenmesi i�in r�zgar� kullan�rlar. B�ceklerle ta��narak d�llenme sa�layan polenler (�i�ek polenleri) havaya ba��ml� olmad�klar� i�in solunamazlar ve bu nedenle de imm�n yan�tta neden olmazlar. T�rkiye’ de a�a� polenleri (Mart-Nisan), �imen polenleri (May�s-Haziran) ve yabani ot polenleri (A�ustos ortas�-Ekim) en �nemli MAR nedenleridir. Polenlere ek olarak Alternaria, Aspergillus ve Cladosporium gibi k�f mantarlar� da bulgulardan sorumludur. K�flerin sporlanma mevsimi �ok de�i�kendir. �zellikle hava �artlar�na g�re belirlenir. Mart ve Ekim aylar� aras�nda herhangi bir d�nemde en fazla sporlanma olur. Son y�llarda olu�an iklim de�i�iklikleri bu d�nemlerin uzunlu�u ve b�lgesini etkilemi�tir.
PAR, t�m y�l boyu devam etse de, mevsimsel �zellik g�stermeyen rinitler de bu tan�mlamaya girmektedir. En �nemli nedenleri ��yledir: ev i�i mantarlar (b�y�meleri nemle ili�kilidir); hayvansal kaynakl� alerjenler [kedi (en belirgin) ve kemirgenler (fare, hamster, s��an, da� gelinci�i, tav�anlar, k�pekler, ku�lar)]; �zellikle A�ustos’tan Aral�k ay�na kadar etkin olan, hal�, yataklar, koltuklar ve yast�klarda �reyen Dermatophagodies genusundan ev tozu akarlar�; b�cekler (en iyi bilinen hamam b�ce�idir; ancak, g�veler, gelincik b�ce�i, c�r c�r b�ce�i, u�ur b�cekleri, �r�mcekler de etkilidir). Ev tozu akarlar� ve kediler en �nemli alerjen kayna��n� olu�turmaktad�r. Ev tozu akarlar� nem oran� %55’den daha fazla olan yerlerde iyi b�y�mektedir. Bu nedenle ev tozu akar� alerjisi T�rkiye’ nin bat� ve g�ney sahil b�lgeleri ve Marmara gibi deniz kenar� b�lgelerinde yayg�nd�r. Ev tozu aklarlar� y�l�n 6 ay�ndan fazlas�nda nemli kalan t�m b�lgelerde bulunabilirler.
�mm�nglob�lin E/Mast H�creleri/Bazofil Aktivasyonu
Patofizyolojik a��dan AR, geleneksel olarak ��yle tan�mlan�r: mast h�crelerinin y�zeyinde bulunan ve alerjene �zg� olarak daha �nceden yap�lm�� IgE molek�lerinin aeroalerjenlerle �apraz ba�lanmas� sonucu, bu mast h�crelerinin gran�llerinin patlamas� (degran�le olmas) ard�ndan ortama sal�nan molek�llerle ortaya ��kan hastal�kt�r. Alerjik hastal�klar d���ndaki di�er b�t�n antikor ba��ml� imm�n yan�tlarda yabanc� molek�llere (antijene) ilk maruziyet sonras�nda B lenfositlerden d���k tutunma �zellikli (afiniteli) IgM tipinde antikorlar yap�l�r ve ortama sal�n�r. Ancak genetik olarak yatk�n ki�ilerde (atopik bireylerde); alerjene tekrarlayan maruziyet, imm�n yan�t�n IgE tipindeki antikorlara kaymas�na neden olur. Bunun sonucunda dola��ma IgE antikorlar� sal�n�r. IgE tipindeki bu antikorlar mast h�creleri ve bazofil h�creleri gibi h�crelerin y�zeyinde bulunan kendilerine �zel b�lgelere (resept�rlere) gidip, otururlar. Ard�ndan tekrar eden alerjen maruziyeti sonucunda bu antikorlar alerjenle �apraz olarak ba�lan�r (en az iki IgE antikoru alerjen taraf�ndan ba�lan�r) ve bu h�crelerin i�indeki gran�ller bo�al�rlar. Gran�llerin i�inden ortama yay�lan bir tak�m kimyasal molek�ller (ki en �nemlisi “histamin”dir) alerjik etkilerden sorumludur. Bulgulara sebep olabilecek bir AR geli�mesi i�in bu i�lemin en az 3-4 kez tekrar etmesi gereklidir. Yani, alerjene �zg�l IgE molek�l�n�n degran�lasyona neden olabilecek kadar mast h�cre y�zeyinde yo�unla�mas� i�in birden fazla alerji mevsiminde hastan�n alerjene maruz kalm�� olmas� gerekir. Dolay�s�yla bulgu yaratan MAR geli�imi a��s�ndan en az 3-4 mevsim ayn� polenlere maruziyet gereklidir. Bu nedenle MAR genel olarak bebeklerde g�r�lmez, dolay�s�yla bir insan ya�am�nda bu hastal��a ait bulgular, en erken 4 ya� civar�nda ortaya ��kabilir. Benzer �ekilde eri�kinlerin de yer de�i�ikli�i sonucu maruz kal�nan lokal alerjenlere ba�l� bulgu g�sterebilmesi i�in yakla��k 4 y�l o b�lgede ya�amalar� gereklidir.
Alerjen maruziyetinden sonra y�zeylerindeki IgE’ leri ba�lanm�� mast h�creleri yeni sentezlenmi� ve depolanm�� bir tak�m kimyasal molek�lleri (mediyat�rleri) ortama salarlar. Bu mediyat�rler i�inde histamin, proteazlar (triptaz, kimaz), l�kotrienler, prostaglandinler ve sitokinler bulunur. Bu mediyat�rlerden baz�lar� AR’ in erken d�nem bulgular�n� olu�turur. Erken faz bulgular� burun ak�nt�s�, burunda ka��nt�, hap��rma ve burun t�kan�kl���ndan olu�maktad�r. Di�er mediyat�rlerse burun i�i mukozaya iltihabi (inflamatuvar) h�crelerin gelmesine ve yerle�mesine neden olurlar. Bu inflamatuvar h�creler; bazofil, eozinofil, mast h�cresi gibi h�crelerden olu�ur. �nflamatuvar h�crelerin bu alana gelmesi inflamasyonda ikinci bir dalgaya neden olur. Bu h�creler kendilerine ait yeni mediyat�rler salg�larlar ve AR’ in ge� faz reaksiyonlar�ndan sorumludurlar. Yava� geli�en bu infalamatuvar yan�t, �ncelikle burun i�i �demle (nazal konjesyonla) karakterizedir. Kronik alerjen uyar�s�yla mast h�crelerindeki IgE resept�rleri ve y�zeye ba�l� IgE say�s� yan�nda sinyal iletimi de artar; bu sayede mast h�creleri olay�n ba�lat�lmas�n�n g��lenmesinde de rol al�r. Bu sebeledir ki alerjik mevsimler ilerledik�e mast h�cre degran�lasyonu i�in daha az miktarda alerjene ihtiya� duyulur.
Antijen Sunan H�cre/Yard�mc� T H�cre Aktivasyonu
Alerjenler mast h�crelerini uyarman�n d���nda, yabanc� olarak alg�lan�rlar ve antijen sunan h�crelerce, yard�mc� T (Th) h�crelere sunulurlar. Antijen sunan h�crelerin (monon�kleer h�cre, fagositik h�cre, dendritik h�cre ve B lenfosit) uyar�m� sonucunda bu h�crelerden baz� sitokinler (h�cre-h�cre aras� haberciler) sal�n�r. Bu sitokinler aras�nda; IL-1, IL-6, TNF-α say�labilir ve bunlar do�al imm�niteden sorumlu �nemli sitokinlerdir. Alerjik inflamasyonun geli�imiyle B h�crelerinin y�zeyindeki imm�nglob�lin ve dendritik h�crelerin y�zeyindeki y�ksek afiniteli IgE resept�r say�s�nda art�� ortaya ��kar. Bu antikorlar, asl�nda alerjen resept�r� olarak g�rev yap�p antijeni yakalar ve antijenin i�lenmesinde rol al�rlar. Alerjik hastalarda yard�mc� T lenfosit aktivasyonu Th2 y�n�nde geli�ir ve bu h�crelerden de IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, GM-CSF gibi sitokinler sal�n�r. Bu sitokinler AR’ deki inflamatuvar yan�t�n ba�rol oyuncular�d�r. Ayr�ca bu sitokinler eozinofillerin, mast h�crelerinin, bazofillerin �o�almas�nda, aktivasyonunda, alerji b�lgesine toplanmas�nda g�revlidirler. IL-4 ve IL-13, IgE �retiminden sorumlu en �nemli sitokinlerdir. Dolay�s�yla bu sitokinler alerjenlere �zg�l IgE olu�umunun en �nemli uyaranlar�d�r.
Alerjene maruziyet sonras�nda geli�en inflamatuvar s�re� ortamdaki mast h�creleriyle ba�lat�lan eozinofil, bazofil, monon�kleer h�cre ve yard�mc� T h�crelerce devam ettirilen bir s�re�tir. AR’ deki hap��rma, burun ak�nt�s�, ka��nt� �ik�yetleri daha �ok histamin gibi molek�llerin sal�n�m�yla olur. MAR ve PAR devam ettik�e, o b�lgedeki h�crelerden sal�nan sitokinler ve di�er molek�ller daha fazla mukus sal�n�m�na, doku �demine, mukus salg�layan h�crelerin b�y�mesine ve doku hasar�na neden olur. Bunlar da alerjik hastalardaki bulgular�n ana kayna��n� olu�turur. AR ilerledik�e histaminin rol� azald��� i�in antihistaminiklerin etkinli�i de azal�r.
Eozinofiller PAR’ daki inflamasyonun �nemli nedenlerinden biridir; ayr�ca da MAR’ daki ilerlemeye de sebep olurlar. Eozinofiller �ok �e�itli iltihap ba�lat�c� (proinfamatuvar) molek�l (sisteinil l�kotrien, LT-C4, LT-D4, LT-E4; ECP, eozinofil peroksi- daz, MBP, IL-3, IL-5, GM-CSF, PAF gibi) salg�larlar. Eozinofil kaynakl� bu mediyat�rler kronik alerjik yan�ttaki ana bile�enleri olu�turur ayr�ca burun i�i �dem gibi AR bulgular�ndan da sorumludurlar. MAR’ da klasik hik�ye devam eden alerjen maruziyeti ile haftalar i�inde bulgular�n �iddetlenmesidir. Genellikle polen say�s� tavan yapmadan semptomlar �iddetlenmez, ancak polen say�s� azald�ktan sonra da bir s�re devam eder. Eozinofillerin burun mukozas�na yerle�mesiyle bulgular�n geli�imi ve ilerlemesi aras�nda yak�n ili�ki bulunmaktad�r. �zet olarak AR; mast h�cre arac�l�, antihistaminiklere yan�t veren “akut form” ve kronik inflamatuar s�re� ile ili�kili, eozinofil arac�l�, antihistaminiklere daha az yan�t veren “kronik form” olarak s�n�flanabilir.
Klinik Belirtiler
AR tan�s�nda hastal�k hik�yesi yard�mc�d�r. Hastan�n hap��rma, burun ak�nt�s� (sulu gibi ak�nt�), burun t�kan�kl���, burunda ve damakta ka��nt� gibi �ik�yetleri vard�r. Bu �ik�yetlere s�kl�kla g�zde ka��nma, sulanma ve batma �ik�yetlerinin oldu�u alerjik konjunktivit (g�z nezlesi) de e�lik eder. PAR’ da a��r konjunktivit, MAR’ �n aksine daha nadir g�r�l�r. ��nk� havadan u�u�arak gelen polenler g�z� de etkilemektedir. Fakat oda i�i alerjenlerin g�ze ula�mas� ise hava daha dura�an oldu�u i�in zordur. Kapal� ortamdaki bu alerjenler buruna daha �ok solunarak al�n�r.
AR dola��mdaki aktive olmu� T lenfositlerin ve fagositer, monositik h�crelerin de e�lik etti�i sistemik bir hastal�kt�r. Bu h�crelerin aktivasyonu IL-1, TNF-α, IL-6 gibi �retilen sitokinler, AR’ deki halsizlik, yorgunluk, eklem ve kas a�r�s� gibi bulgulardan sorumludurlar. AR ayr�ca okul �ocuklar�nda, eri�kinlerde bili�sel fonksiyonlarda da bozukluk yapmaktad�r. Asl�nda sistemik bu bulgular genellikle alerji hastalar�n�n ana �ik�yetlerini olu�turur. Hastalarda ya�am kalitesi olduk�a bozuktur; i�e, okula gitmek gibi normal aktiviteleri yapmakta g��l�k �ekerler.
AR tan�s�; bulgular�n g�zden ge�irilmesi ve bu bulgular�n alerjen maruziyeti sonras� ortaya ��k�p ��kmad���na dair �yk�den yola ��k�larak konulur. Hastal�k genetik olarak nesilden nesile aktar�ld��� i�in mutlaka aile hikayesi de sorgulanmal�d�r. Ancak baz� hastalar ailedeki ilk vaka da olabilir.
Muayenede burun mukozas� soluk, bazen morumsu siyanotik ve �i�tir. Burun i�inde su gibi ak�nt� bulgular� vard�r. �ocuklarda daha muayene ba�lamadan, burun �zerinde s�k�a burunun elle yukar� do�ru s�vazlanarak ka��nmas�na ba�l� yatay bir �izgilenme dikkati �ekebilir; Bunun d���nda, y�ksek damak, a��zdan solunum, di�lerde pozisyon bozuklu�u g�r�lebilir. G�z �evresinde ve �zellikle g�z altlar�nda toplar damarlar�n geni�lemesine ba�l� olarak morluk dikkati �ekebilir.
AR’ nin kesin tan�s�, alerjen ya da alerjenlere �zg�l IgE antikorlar�n�n g�sterilmesi ile konulur. Tan� yan�nda alerjenlere �zg�l IgE bulunmas� kesin tedavi ve korunma y�ntemleri hakk�nda belirleyici olmaktad�r. Deri testi; ilgili alerjenin tespitinde kullan�lan g�venli, h�zl�, �zg�l tan�sal bir testtir. Ancak mutlaka alerji ve imm�noloji uzmanlar�nca yap�lmal� ve yorumlanmal�d�r. �ntradermal (cilt i�ine alerjen uygulanmas�) testler ise bir imm�noloji ve alerji uzman�n�n karar� ile uygulanmal�d�r; ��nk� nadiren genel reaksiyona neden olabilir ve hayati tehlike ta��yabilir. Hastada dermografizm gibi hassas bir cilt yap�s�n�n olmas� veya antihistaminik, antiemetik (bulant� giderici), antipsikotik, antidepresan kullan�m� nedeniyle test yap�lamayan durumlarda kandan alerjen veya alerjenlere �zg�l IgE testleri bak�lmal�d�r. Bu testleri de bir imm�noloji ve alerji uzman�n�n istemesi gereksiz masraf ve maliyet y�k�n� ortadan kald�racakt�r. Fakat; bu testler deri testlerinden daha az duyarl�d�r. Bulgularla uyumluluk g�steren pozitif sonu�lar, AR tan�s� koymay� ve �evresel fakt�rlerin d�zenlenmesini sa�lar; ama radikal ��z�m a��s�ndan kullan�lacak imm�noterapi (a��) i�eri�i se�imi i�in kullan�lamazlar. Bu tetkiklerin bulgular� belirgin olarak var olan bir hastada negatif yada negatife yak�n de�erlerde ��kmas� bizi hastal�k tan�s�ndan uzakla�t�rmaz. Bu t�r vakalarda daha fazla ara�t�rma yapmam�z gerekti�ini g�sterirler.
Ay�r�c� Tan�
Vir�s enfeksiyonlar� ile ortaya ��kan (viral) riniti, MAR’ den ay�rmak zor olabilir. Viral rinit, mast h�cre mediat�rlerinden ba��ms�z geli�ir. So�uk alg�nl��� olan hastalar�n burun ak�nt�lar�n�n incelemesinde esas olarak elde edilen ana molek�l (mediyat�r) “kinin”dir. L�kotrien ve prostaglandinlerse bask�n olmayan di�er mediyat�rlerdir. Bir�ok alerjik hasta �ik�yetlerini g�zlemleyerek, so�uk alg�nl��� ve alerjen maruziyetine ba�l� olan bulgular aras�ndaki fark� anlayabilir. Burun ka��nt�s�, aks�rma/hap��rma ataklar�, su gibi burun ak�nt�s� ve her y�l ayn� mevsimde tekrarlama hik�yesiyle AR, viral rinitten ayr�l�r. Viral rinitte daha koyu, renkli ve ak�nt� i�eri�indeki h�cre olarak n�trofilden (iltihap h�crelerinden) zengin bir ak�nt� bulunur. G�z bulgular� genellikle belirgin de�ildir, fizik muayenede burun mukozas� �demli, �i� ve k�rm�z�ms�d�r.
Tiroid hormon yetersizli�i (hipotiroidi), do�um kontrol ila�lar�n�n kullan�m�, gebelik ve menopoz gibi hormonal de�i�ikliler burun i�inde �dem nedeni olabilir. Burun i�i �demi alan ve t�kan�kl��� ge�ici olarak a�an (nazal dekonjestan) ila�lar�n uzun s�reli kullan�m�na ba�l� olu�an; kronik refleks damar geni�lemesi (vazodilatasyon); maalesef ciddi burun t�kan�kl��� ile giden ve “medikoment�z rinit” denilen tablonun sebebidir. Ayr�ca �lkemizde �ok g�r�lmese de kokain kullan�m� yurtd���nda medikamant�z rinitin en s�k sebeblerinden biridir. Burun orta hatt�nda (nazal septumda) k�r�k veya yamukluk, polipler, t�m�rler, yabanc� cisimler kronik burun t�kan�kl���n�n di�er nedenlerindendir. Devaml� ve tek tarafl� burun t�kan�kl��� olan hastalar mutlaka rinoskopi aleti ve bilgisayarl� tomografi ile de�erlendirilmelidirler. Nazal septum deviyasyonu bazen �ift tarafl� burun t�kan�kl���na bile neden olabilir; ancak bunun d�zeltilmesi i�in uygulanan ameliyat�n bulgular� d�zeltici etkisi olduk�a k�s�t�l�d�r.
�rritanlara (so�uk hava, kirlilik, sigara duman�, keskin kokular, parf�m, alkol, besinler) kar�� geli�en anormal n�rojenik yan�t “vazomotor rinit” denilen bir ba�ka burun hastal���n�n ana �zelli�idir. Bu hastal�kta otonom sinir sistemi anormal �al��maktad�r. Hastalarda genellikle hava de�i�imi, s�cak-so�uk de�i�imi gibi durumlarda �zellikle burun t�kan�kl��� ve geniz ak�nt�s� gibi bulgular olabilmektedir. Ancak; burunda ka��nt�, aks�rma, burun ak�nt�s�, konjunktivit ve sisitemik �ik�yetler yoktur. Bu hastalar�n alerji testleri negatiftir ve burun s�v�s�nda eozinofiller yoktur. Azelastin i�eren burun spreyleri, kortizonlu burun spreyleri, atropin (ipratropium i�eren burun spreyleri) s�kl�kla etkili tedavi sa�lar.
Nazal poliplerin e�lik etti�i ya da etmedi�i kronik sin�zitte bulgular; burun ak�nt�s�, koyu ve renkli geniz ak�nt�s�ndan olu�ur. Sin�zit tan�s� koymak i�in genellikle bilgisayarl� tomografi gereklidir.
Atrofik rinit denilen hastal�kta muayenede burun epitelinin atrofisi, burun i�inde �dem ve ve burun i�inde k�t� bir koku tespit edilmektedir. Atrofik rinit daha �ok ya�l� bireylerde g�r�l�r; ancak, atrofik rinitin en s�k nedeni; burun travmas� ve ameliyatlar sebebiyle olu�an damar kay�plar� d�r (devaskularizasyon).
Eozinofilik h�cre birikiminin oldu�u fakat alerjik bir durumun olmad��� inflamasyon, “AR’ nin olmad��� eozinofilik sendrom (NARES)” olarak tan�mlan�r. Bu hastalarda da ilerleyen d�nemlerde kronik sin�zit ve nazal polipler geli�ir. Bu hastalar�n bulgular� vazomotor rinit hastalar�n�nkine benzer. NARES’ te tan� burun i�i s�r�nt�n�n eozinofiller a��s�ndan incelenmesi ile ile konulur. Vazomotor rinite oranla NARES burun i�i uygulanan kromolin ve kortikosteroidlere daha iyi yan�t verir. Baz� alerji ve imm�noloji uzmanlar� bu hastal�k i�in art�k “lokal AR” tan�m�n� kullanmaktad�rlar. Lokal AR denilen bu durumda kan ya da deri testi ile alerjenlere �zg�l bir IgE saptamak m�mk�n olmasa da ara�t�rma ama�l� yap�lan burun i�ine alerjen p�sk�rtme (provokasyon) testlerinden pozitif yan�t al�nmaktad�r. Ancak burada saptanan alerjen duyarl�l���n�n klasik AR tedavisinde oldu�u gibi radikal tedavileri belirlemedeki rol� yoktur.
Allerjik Rinitin Sistemik G�stergeleri
AR’ deki inflamasyon nedeniyle sin�slerin burun i�indeki a��zlar� kapanabilir ve bu da akut (bakteriyel) sin�zite neden olabilir. Kistik fibrozis, immotil silia sendromu, imm�n yetmezlikler, spesifik olmayan inflamasyon, kolonize mantarlara kar�� geli�en hipersensitivite (alerjik fungal sin�zit), aspirinle alevlenen solunum yolu hastal�klar� (Sampter sendromu) ve kronik hiperplastik eozinofilik sin�zitte (CHES) kronik bakteriyel inflamasyonlarla olu�an kronik sin�zit kar��m�za ��kmaktad�r. Kistik fibrozis ve imm�n yetmezlik olmad���nda, kronik siniz�tin kayna�� genellikle enfeksiyon de�ildir. Kronik sin�zitli hastalar�n yar�s� CHES hastas�d�r. Bu hastalarda altta yatan alerjik mekanizmalara odaklan�lmaktad�r. Ki�ide birden �ok alerjene ve perenial alerjenlere (ev tozu akar� gibi) hassasiyet olmas� CHES geli�imi a��s�ndan risk olu�turur. PAR’ l� hastalar�n %50’ sinden fazlas�nda sin�slere ait anormal radyolojik bulgular saptanmaktad�r. Sa�l�kl� bireylerde alerjenlerin sin�s bo�luklar�na ula�mas� beklenmez (nefes almayla alerjenler sin�slere ula�maz). Sin�zitte de bo�luluklar t�kand��� i�in alerjenlerin sin�slere ula�mas� beklenmez. Radio-aktif madde ile i�aretli ragweed (Amerikan nezle otu) ile yap�lan �al��malarda partik�llerin sin�slere ula��lamad��� g�sterilmi�tir. Dalay�s�yla AR ve sin�zit ars�ndaki ili�ki sistemik inflamatuvar yan�t ile sa�lan�r. Ayr�ca; MAR’ �n alevlenmeleri s�ras�nda hassas bireylerde yap�lan burun i�ine alerjen p�sk�rtme (provokasyon) testi ile bu ki�ilerin radyolojik incelemeleri sonucu, sin�slerinde eozinofil toplanmas� oldu�u ve CHES durumunun daha da k�t�le�ti�i g�sterilmi�tir.
Ast�m�n e�lik etti�i MAR’ l� hastalarda yap�lan burun i�ine alerjen provokasyon testinde alerjenlerin akci�erlere ula�mad��� saptanm��t�r. Fakat bu testle, akci�erlere ait bir �ok parametrede alerji ve imm�nolojik g�stergeler (adezyon molek�lerinin sunumunda ve eozinofil birikiminde art�� ve bronsial hiperaktivetede art�� gibi) ad�na bozulmalar saptanm��t�r. Alerjen maruziyetti sonucunda burun ve burunla ili�kili lenfatik dokularda yard�mc� T lenfosit, dendirtik, monon�kleer, mast h�creleri ve eozinofilin �nc� h�creleri gibi imm�n h�creler aktive olur. Aktive olan yard�mc� T h�crelerinden baz�lar� kemik ili�ine g�� eder ve kemik ili�inde alerjik iltihaplanmada rol oynayacak olan bazofil, eozinofil, mast h�cre �nc�lerinin yap�m�n� uyar�r. Sonu�ta yeni olu�an inflamatuvar h�creler dola��ma kar���r ve CHES’li hastalarda se�ilerek sin�slere; ast�ml� hastalarda da akci�erlere ula��r.
T�m bu bulgulara bakt���m�zda, AR sadece burun mukozas�na s�n�rl� bir hastal�k de�ildir. Sistemik inflamasyonla ili�kilidir; bu nedenle AR’ ye s�kl�kla ast�m, sekratuvar otitis medya ve CHES gibi hastal�klar e�lik eder.
Korunma ve �evre Kontrol�
Alerjen kayna�� ile temas engellenebilirse, AR hastalar� i�in bir tedavi se�ene�i olu�ur. AR’ de, ast�m�n tersine, alerjenden korunma ile ilgili yeterli veri yoktur. Ayr�ca belirtileri geriletmek i�in korunulmas� gereken alerjen miktar� bilinmemektedir. Ast�mda yap�lan �al��malar, korunma tedavisinin bron�ial a��r� duyarl�l���, belirtilerin a��rl��� ve kurtar�c� (β agonist) ila� ihtiyac�n� azatl���n� g�stermektedir.
Ev tozu akarlar�ndan korunmada 4 temel yol vard�r:
1) Akar �remesi i�in ortam olu�turan maddelerin kald�r�lmas� (yatak ve yast�klar�n alerjen ge�irmeyen �rt�lerle kaplanmas�, hal�lar�n ve kuma� kapl� mobilyalar�n yatak odas�ndan ��kar�lmas�).
2) Nemin %50’ nin alt�nda tutulmas�.
3) Yatak �rt�lerinin s�cak suyla (55 °C veya daha s�cak) y�kanmas�. ��nk� so�uk suyla y�kama ve kurutma akarlar� �ld�rmez.
4) Evde toz kalkt��� an ve 10 dakika sonras�na kadar maske tak�lmas�; b�y�k alerjen molek�llerinden korunmay� sa�lar.
Nemin azalt�lmas� ayn� zamanda mantarlara kar�� da etki g�sterir. Pencereler ve du� perdeleri mantarlar�n �remesi i�in uygun yerlerdir. Bu mantarlar mantar �ld�r�c�lerle (seyreltilmi� �ama��r suyu) kolayl�kla temizlenir.
Baz� evlerde �zellikle b�y�k kentlerdeki apartman dairelerinde �ok say�da hamam b�ce�i bulunur ve hamam b�ce�i alerjenlerine kar�� duyarl�l��a s�kl�kla rastlan�l�r. Daireyi hamam b�ceklerinden, b�cekleri �ld�rerek temizlemek zor olsa da kimyasal spreylerin ve tuzaklar�n kullan�m� faydal� olur. Kimyasal sprey ast�m hastalar�n� rahats�z edebilece�inden kullan�mlar�nda dikkatli olunmal�d�r.
Pencerelerin kapat�l�p havaland�rman�n kullan�lmas� mevsimsel alerjen maruziyetini azalt�r. Ayr�ca havaland�rma ile hava kurutuldu�undan, akarlar�n ve mantarlar�n �remesi i�in uygun ortam bozulmu� olur.
Kedi gibi ev hayvanlar�; AR’ de uzakla�t�r�labilen en �nemli alerjenlerin kayna��n� olu�turur. Ev hayvanlar�n�n deri d�k�nt�leri birikir ve evcil hayvan (kedi, k�pek, kemirgen) uzakla�t�r�ld�ktan uzun bir s�re sonras�na kadar (6 ay kadar) etkileri devam eder. K�peklerin evin d���nda tutulmas�, s�k s�k y�kanmas�, ara s�ra eve al�nmas� genellikle problemi ��zer. Ancak kediler b�y�k miktarda alerjen depolad�klar� i�in kedi alerjisi daha ciddi bir durumdur. Kedi sahipleri de kediyle bulunduklar� zamanda alerjen depolay�p okulda ve di�er �evrelerindeki alerjik meslekta�lar�nda belirtilere neden olabilirler. Kemirgen alerjenlerinin en �nemli kayna�� kemirgenin idrar�d�r, kediler gibi kemirgenler de evlerde b�y�k miktarda alerjen depolanmas�na neden olurlar.
Tedavi
Alerjik hastal�klarda korunma y�ntemleri alerjen maruziyetini azalt�p belirtilerde azalma sa�lasa da bu y�ntem tek ba��na yeterli olmaz; s�kl�kla ila� ya da daha ba�ka tedavi y�ntemleri gerekmektedir.
Kan�ta Dayal� Tedavi
Antihistaminikler
Antihistaminikler alerjik hastal�klar�n tedavisinde kullan�lan en eski ila�lardand�r ve AR tedavisinde ilk basma�� olu�tururlar. Antihistaminikler aks�rma, ka��nma, burun ak�nt�s� ve konjunktivite neden olan histamin denilen alerjik hastal�k bulgular�n� ortaya ��karan ba�rol oyuncusunun etkilerini g�stermek �zere yap��aca�� H1 resept�rlerine (alga�lar�na) ba�lan�rlar. Bu ila�lar genel olarak ge�ici de olsa AR’ ye ba�l� bulgular� d�zeltirler. Fakat; antihistaminikler burun t�kan�kl��� bulgusunda yeterli etkiye sahip de�ildirler. Baz� antihistaminikler histamin resept�rlerini bloke etme d���nda mast h�cre par�alanmas�n� (degran�lasyonunu) da azalt�rlar. Bu t�r antihistaminiklere dual (ikili) etkili antihistaminik denilmektedir. Bu ila�lar�n kullan�m� sonras�nda hastalarda hem kanda serbest dola�an histamin hem de di�er mast h�cre kaynakl� mediyat�rlerde (sisteinil l�kotrienler) azalma saptanmaktad�r. Antihistaminik ila�lar�n en eski formlar� olan birinci ku�ak antihistaminikler kan beyin bariyerini ge�erek beyine rahat�a ula�abilirler ve bu nedenle uyku hali, dikkat da��n�kl���, unutkanl�k vb. bulgular yaratabilirler. Uyku haline neden oldu�u i�in okul ba�ar�s�n� d���rebilir; i�, araba s�rme, makine kullan�m� gibi aktiviteleri engellerler. Klinik olarak t�m hastalar�n ancak %10-15 kadar� bu yan etkilerden �ikayet eder. Oysa ara�t�rma baz�nda hastalar�n t�m�nde birinci ku�ak antihistaminiklerle (klorfeniramin, difenhidramin, klemastin) azalm�� motor aktivite, azalm�� araba s�rme yetene�i ve yava�lam�� elektroensefalografik (EEG) yan�t tespit edilir. Bu nedenle bu ila�lar�n uzun s�re kullan�m� uygun de�ildir. Bu yan etkilerin �o�undan ar�nd�r�lm�� ikinci ku�ak antihistaminiklerin etki s�resi daha uzundur ve kan beyin bariyerini genellikle a�amad�klar�ndan birinci ku�ak antihistaminiklerle ortaya ��kan istenmeyen etkileri g�stermedikleri belirtilmektedir. Ancak klinik olarak uyku hali, dikkat da��n�kl���, konsantrasyon bozuklu�u gibi yan etkiler hi� de az olmamakla birlikte kar��m�za ��kmaktad�r. �kinci ku�ak antihistaminikler aras�nda loratadin, deskarboksiloratadin, feksofenadin ve setirizin bulunur. Bu grup ila�lar�n tam anlam�yla birbirlerine etki ya da yan etki a��s�ndan pek de bir �st�nl�kleri yoktur.
Burun i�i antihistaminik; azelastinin kullan�m� a��z yoluyla kullan�lan antihistaminiklerden daha h�zl� yan�t olu�turmasa da, hem uyku vb. gibi yan etkileri daha azd�r hem de alerjik olmayan rinitlerde ilgin� bir �ekilde anti-�dem etki olu�turmaktad�r.
Makalemde daha �nce de belirtti�im gibi alerji sezonu ilerledik�e histaminin rol� azalmaktad�r. Bunun yan�nda PAR’ da da histaminin rol� azalm��t�r. Bu durum antihistaminiklerden yeterli etkinlik alamam�za neden olmaktad�r. Ayr�ca uzun s�reli kullan�lan antihistaminik ila�lara kar�� h�zla ila� duyars�zl��� (ta�ifilaksi) geli�mektedir. Dolay�s�yla atihistaminikler mast h�cre kaynakl� histaminin neden oldu�u akut alerjik reaksiyonlarda olduk�a etkilidir ve bu durumlarda kullan�lmal�d�rlar.
Dekonjestanlar (�dem gidericiler)
Ps�doefedrin gibi dekonjestanlar hafif etkili, burun t�kan�kl���n� ��zen ila�lard�r. Bu ila�lar, s�kl�kla AR hastalar�n�n t�m �ikayetlerini gidermek i�in antihistaminiklerle birlikte kullan�l�r. Ancak; antihistaminiklerin ve dekonjestanlar�n kullan�m� orta ve a��r derecedeki AR’ li hastalarda genellikle iyile�me sa�lamaz.
L�kotrien Bloke Edici �la�lar
L�kotrien denilen molek�lleri engelleyen ila�lar�n (zileuton, zafirlukast, montelukast) baz� durumlarda antihistaminiklere g�re kan�tlanm�� belirgin etkinlikleri bulunmaktad�r. Bu etkinlik AR patofizyolojisinin olu�umunda proinlamatuvar ve vazoaktif mediyat�rlerin �nemini yans�tmaktad�r. Baz� �al��ma ve g�zlemlerde zafirlukast’ �n MAR’ l� hastalarda aks�rma, burun ak�nt�s� ve �zellikle burun t�kan�kl���n� antihistaminiklere g�re daha iyi kontrol etti�i belirtilmektedir. Benzer �ekilde montelukast; MAR ve PAR’ l� hastalarda burun, g�z ile ilgili belirtilerde ve ya�am kalitesinde iyile�me sa�lar.
Nazal (Burun ��i) Kromolin
Kromolin temel olarak mast h�crelerini stabilize eder ve degran�le olmalar�n� engeller. Ayr�ca, makrofajlar ve T lenfositler �zerine anti-inflamatuvar etki g�sterir. Kromolin burun i�i kortikosteroidler kadar etkin olmasa da belirtileri hafif ve orta olan hastalarda iyile�me sa�lar. �nat�� belirtileri olan hastalarda kortikosteroidlerle birlikte kullan�labilirler. En �nemli sorun ilac�n buruna g�nde 3-4 kez s�k�lmas� gereklili�idir. %30-40 hastada da etkinlik g�stermez. Kromolin (3-4 saatte bir her burun deli�ine 1-2 defa) �zellikle koruyucu (�rne�in kedi maruziyetinden hemen �nce ya da alerjik sezondan 1-2 hafta �nce) olarak kullan�l�r.
G�ze damla olarak uygulanan kromolin alerjik konjunktivitin tedavisinde kullan�l�r.
Kromolin kullan�m� ile ilgili herhangi bir yan etki g�zlenmemi�tir.
Nazal (Burun ��i) Kortikosteroid
Lokal kullan�mda kortikosteroidlerin etkili ilcalar oldu�u g�sterilmi�tir. �laca ek olarak lokal antihistaminik kullan�m�n�nsa, kayda de�er ek bir etkisinin olmad��� g�sterilmi�tir. Lokal kortikosteroid kullan�m�yla belirtilerde %50-90 azalma sa�land��� g�sterilmi�tir (lokal antihistaminiklerde bu oran %20-30 civar�ndad�r). Aks�rma, ka��nt�, burun ak�nt�s�, burun i�i �dem ve konjunktivite de (baz� �al��malarda) etkilidir. Birka� �al��mada AR hastalar�nda kortikosteroid kullan�m�yla ana �ikayetlerindeki azalma yan�nda ya�am kalitesinde art��lar oldu�u g�zlenmi�tir. Kortikosteroid tedavisinin etkili olmas� i�in en az 1 hafta kullan�lmas� gerekir. �deal olarak alerji mevsiminden ve alerjen maruziyetinden �nce ba�lanmal�d�r. En fazla etkinli�i s�rekli kullan�mda g�sterseler de ihtiya� oldu�u s�rece, 2-4 hafta kadar kullan�m� da faydal�d�r.
AR geli�imindeki ana iki mekanizma (IgE sentezi ve mast h�cre degran�lasyonu) lokal kortikosteroid tedavisiyle engellenemez. Ancak kortikosteroidler T h�cre �o�almas�n� engeller; kemokin ve sitokin �retiminde, ara�idonat metabolizmas�nda, eozinofil ve bazofillerin toplanmas�nda, mukus salg�lanmas�nda, damar ge�irgenli�inde azalma sa�lar. Bu nedenle burun i�i kortikosteroid kullan�m� burunda eozinofil, mast h�cre say�s�nda ve sitokin �retiminde azalma sa�lar. Burun i�i kortikosteroidlerin AR’ de bu kadar etkin olmas� patofizyolojide histamin d��� mekanizmalar�n da etkin oldu�unun bir ba�ka g�stergesidir.
Piyasada birka� burun i�i kortikosteroid preperat� mevcuttur. Bunlar; doza, kullan�m ya��na ve p�sk�rt�c�ye g�re de�i�kenlik g�sterir. Yap�lan �al��malarda burun i�i kortikosteroid �e�itlerinin birbirlerine �st�nl��� saptanmam��t�r. Ast�mdaki klinik deneyimlerimize g�re, e�er hasta bir burun i�i kortikosteroide diren� g�sterirse, daha g��l� bir kortikosteroide ge�ilebilece�i �ng�r�l�r. Steroid preparatlar�n�n hepsi etkili olan ila�lard�r; �nemli olan hastalar�n bu ilac� uygun �ekilde kullanmas�d�r. �la� se�imleri �ncelikle hastalar�n tercihlerine g�re yap�lmal�d�r.
Burun i�i kortikosteroidlerin kullan�m�yla olu�an yan etkiler ve ilac�n sistemik emilimi hakk�nda, yeterli klinik veri yoktur. Burun i�i kortikosteroidlerin biyoyararlan�m�yla ilgili birka� �al��ma vard�r. Hidrofobik �zellik, lokal metabolizma, akci�er dokusundan emilimin olmamas� nedeniyle, bu ila�lar�n burun mukozas�ndan sistemik dola��ma ge�meleri ve ciddi bir yan etki g�stermeleri beklenmez.
Burun i�i steroidler, orta-a��r klinik bulgular� olan MAR ve PAR hastalar�nda ilk tedavi se�ene�ini olu�tururlar. Antihistaminik ve kortikosteroid kullan�m� ile yap�lan kar��la�t�rmal� �al��malarda serum ve idrar kortizon seviyelerinde azalma ve ACTH stim�lasyon testinde bozulma olmaz. Dolay�s�yla ciddi bir kortizon yan etkisinden bahsetmek m�mk�n de�ildir. Burun i�i kortikosteroidler lokal tahri�, a��zda ac� tat, burunda kuruluk, burun kanamas� gibi yan etkilere neden olabilirler. Yan etkiler ilac�n form�lasyonuna g�re de�i�ir. Sulu formlar aerosol formlara g�re daha az yan etkilere neden olmaktad�rlar.
�mm�noterapi
�imen poleni, yabani ot poleni, kedi alerjeni, ev tozu akarlar�n�n neden oldu�u AR’ de uygulanan imm�noterapi etkinli�i �zerine say�s�z kontroll� �al��ma yap�lm��t�r. �u an i�in modern t�bbi y�ntemler aras�nda hastal���n k�kenine y�nelik ve k�r sa�lamaya (hastal���n alt�n� kaz�maya) aday tek tedavi modeli imm�noterapidir. �mm�noterapi ile AR’ nin �iddeti ve hastan�n ila�lara olan ihtiyac� azalmaktad�r. Hastan�n ya�am kalitesinde iyile�me saptan�r. AR’ li hastalarda alerjik ast�m geli�me riskini azaltt��� g�sterilmi�tir; ayr�ca yeni alerjen duyarlanma riskini de ortadan kalad�rd��� bildirilmi�tir. A��r AR ve konjunktivitli, burun i�i kortikosteroidlere cevap vermeyen hastalarda imm�noterapi ile alerjen duyarl�l��� 10 kat azalt�l�r. B�ylece bu hastalarda belirtilerde ve ila� kullan�m miktar�nda azalma ger�ekle�ir. Yine alerjik ast�ml� hastalarda yap�lan �al��malarda imm�noterapinin, belirtileri ve β agonist ila� kullan�m ihtiyac�n� azaltt��� tespit edilmi�tir. �mm�noterapinin etkinli�i yeterli dozda alerjenin (~ 10-15 μg) yeterli s�re uygulanmas�na ba�l�d�r. �u an klinik uygulamalarda kullan�lan doz ge�mi�te kullan�lana oranla �ok daha fazlad�r.
�mm�noterapi �ncelikle inat�� rinitli ve standart ila�larla kar�� ciddi yan etki g�steren hastalara uygulan�r. Burun i�i kortikosteroidler t�m v�cutta etkili olmad�klar� ve belirtilerde tam iyile�me sa�layamad�klar� i�in imm�noterapi se�enek haline gelir. Burun i�i kortikosteroidler g�venli olsa da baz� hastalar bu ila�lar� kullanmak istememektedir. Hastaya imm�noterapi uygulama karar� vermeden �nce hastan�n bir polen mevsiminde tam olarak polenlere maruz kalmas� gerekir. �mm�noterapi uzun s�reli olarak ba����kl�k sisteminde mod�lasyon sa�layan tek tedavidir, bu da imm�noterapi i�in ayr� bir endikasyon olu�turur. Alerjenlerden korunma ve ila� ile tedavi y�ntemleri uyguland�klar� s�rece etkilidir. �mm�noterapinin etkinli�i ise 3-5 y�l uyguland�ktan sonra ya�am boyu devam eder.
5 y�l uygulanan imm�noterapi ile �m�r boyu uygulanan ila� tedavisi kar��la�t�r�l�nca maddi avantajlar� ortaya ��kar. Baz� hastalar imm�noterapiyi uzun d�nemli ba����kl�k sistemi mod�lasyonu sa�lad���, belirtileri geriletti�i, g�nl�k ila� kullan�m�ndan kurtard��� i�in tercih ederler.
�mm�noterapi, �l�mc�l anafilaksi a��s�ndan k���k bir riske sahiptir (ABD’de 2 milyon imm�noterapi tedavisi g�ren hasta i�inde 3 �l�mc�l reaksiyon/y�l). �l�mc�l anafilaktik reaksiyon riski nedeniyle imm�noterapi deneyimli ki�ilerce (alerji ve imm�noloji uzmanlar�nca) acil m�dahale olanaklar�n�n bulundu�u kliniklerde uygulanmal�d�r.
Baz� hastalar�n birden �ok alerjene kar�� hassasiyeti olabilir ve bu hastalara uygulanan eski imm�noterapi protokollerine g�re �oklu alerjenin, tekli alerjenler kadar etkili olamayaca�� le ilgili g�r��ler vard�. Ancak son d�nemde yap�lan �al��malar ve kullan�lan imm�noterapi materyallerinde konsantrasyon ve standardizasyon problemleri ortadan kalad�r�ld��� i�in �oklu alerjen imm�noterapinin en az tekli alerjen imm�noterapi kadar etkili oldu�u bildirilmektedir. Maalesef imm�noterapi mantarlar gibi antijenlere yeterli etkinlik g�stermeyebilir.
Alerjik inflamasyonu azaltmak i�in ba����kl�k sistemi yan�t� ile alakal� yeni tedavi y�ntemleri ara�t�r�lmal�d�r. Ast�m i�in antisitokin tedavilerinin de oldu�u bir�ok deneysel tedavi geli�tirilmi�tir ve bu tedaviler AR i�in de etkili olabilmektedir.
Genelde AR hastalar� i�in mevcut tedaviler yeterli olmaktad�r. Burun belirtilerinin devam etmesi ve ila�la tedavinin AR i�in yeterli olmad��� durumlarda rinitin di�er formlar� i�in ay�r�c� tan� yap�lmal� ya da sin�zit veya atipik migren varl��� ara�t�r�lmal�d�r.
Sa�l�kl� G�nler Dile�iyle...
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ
24.4.2014 - 14349
|