|
Kadın Genital Organlarının Tümörleri (Kist, Myom, Kanser)
Kadın üreme organlarında devamlı olarak yapısal değişiklikler meydana gelir. Hormonların etkisi ile bir taraftan çoğalma, diğer taraftan gerileme fazları birbirini takip eder. Bu nedenle genital tümörlere daha fazla rastlanmaktadır.
Bütün tümörleri benign (iyi huylu) ve malign (kötü huylu) tümörler olmak üzere iki grupta toplamak mümkündür. Benign başlayan bir tümörde hayati tehlike olmadığı halde, bu tümörlerin bir kısmı zamanla malign hale dönüşerek tehlike sinyalleri verebilir.
A. Vulva Tümörleri
Vulva tümörleri önce iki büyük gruba ayrılır:
I .Vulvanın Benign (Selim) Tümörleri
A. Vulvanın Benign Kistik Tümörleri
a. Bartolin kanalı kisti
b. Sebase veya inklüzyon kistleri
c. Musinöz kist
d. Wolf kanalı kisti
e. Nuck kanalı kisti
f. Endometriozis
B. Vulvanın Benign Solid Tümörleri
a. Fibroma
b. Lipoma
c. Candyloma acuminatum (verrucos lezyonlar)
d. Angioma
e. Hidroadenoma
f. Nevus
II. Vulvanın Malign (Habis) Tümörleri
a. Vulva karsinomu
b. Malign melanom
I.Vulvanın Benign Tümörleri
Vulvanın benign tümörleri kistik ve solid tümörler olmak üzere iki grupta toplanır. Yukardaki sınıflamaya göre önce kistik tümörleri sonra solid tümörleri gözden geçirelim.
A. Vulvanın Benign Kistik Tümörleri
a. Bartolin kanalı kisti:
Bartolin bezi kanalının tıkanması sonucu, bezin yaptığı salgı dışarı akamayacağından, kistik bir şekil alır. En çok gonokok, streptokok ve koli basili etkendir. Genellikle tek taraflı şişlik görüldüğü halde, bazen iki taraflı da olabilir. Kist içinde kirli sarı renkli mukoid bir salgı vardır.
Tedavi: Kistin çok çeşitli tedavi şekli mevcuttur. Kistin duvarı küçük bir insizyonla açılarak etrafındaki mukoza ile ağızlaştırılır (marsupializasyon). Bu şekilde bezin salgısı, bu delikten vagina girişine akar. Tekrarlayan kistlerde gümüş nitrat tedavisi ya da kisti cerrahi olarak çıkartmak gerekir.
b. Sebase (yağ) veya inklüzyon kistler:
Sebase kist en çok baş ve boyun olmakla birlikte vücudun her bölgesinde görülebilen yağ kistidir.
Labia majör ve minörün iç yüzlerinde bulunan sebase bezlerinin kanallarının (yağ follikülü kanalı) dış ağzının tıkanmasıyla birlikte follikülde üretilen yağ dışarı atılamaz, birikir ve sebase kist oluşur. Bunlar peynirimsi sebase materyal ihtiva ederler. Kist içindeki yağ dokusu zamanla enfekte olursa içinden kokulu bir materyal boşalır.. Semptom vermiyorsa ve küçükse tedaviye gerek yoktur. Fakat çok büyükse ve tekrarlıyorsa lokal anestezi altında çıkarılmalıdır. Kist kavitesi epitel ile sınırlandığı için inklüzyon kisti olarak da bilinir.
c. Müsinöz kistler:
Muhtemelen embriyonik orjinli olup, labia minörün iç yüzünde veya üretra yakınında bulunur. Çok zaman saplı ve çeşitli büyüklükte görülen kistik yapıdır.
Tedavide: Kistin cerrahi olarak çıkartılması gerekir.
d. Wolf kanalı kisti:
Bu kistler mezonefrik kalıntılardan meydana gelir ve vulvada nadiren görülür. Labium majörlerin orta kısmında embriyonik artık olarak kalan Wolf kanalı veya Gartner kanalının kistik hale gelmesi ile oluşur. Cerrahi olarak çıkartılmalıdır.
e. Nuck Kanalı kisti (Hidrosel – Hydrocel):
Round ligamentin labium majörlere ulaştığı yerde oluşan kisttir. Erkeklerde hydrocelin analoğudur.
f. Endometriozis:
Vulvaya endometrium dokusunun yerleşmesi nadirdir. En sık Bartolin kist veya apsesinin cerrahi tedavisi sırasında endometrial hücrelerin Bartolin bezine yerleştiği görülür. Her ay burada ağrılı bir nodül oluşması Bartolin bezi endometriozisini düşündürmelidir.
B. Vulvanın Benign Solid Tümörleri
a. Fibroma:
Fibromalar vulvanın bağ dokusundan menşe alırlar. En çok klitoris ve labiumlar üzerinde bulunur. Genel olarak küçük veya orta derecede büyüklüktedir. Nodül şeklinde veya fibroma pendulum adı verilen saplı bir fibrom şeklinde de olabilir. Üzeri düzgün veya yuvarlak olup , bazen çocuk başı büyüklüğüne kadar ulaşabilir. Tedavisi cerrahidir.
b. Lipoma:
Vulvada özellikle labia majörlerdeki yağ dokusundan menşe alan, nadir görülen tümörlerdir. Fibroma ve lipoma en iyi mikroskopik inceleme ile ayırt edilebilir. Tedavisi cerrahidir.
c. Kondiloma aküminata (Condyloma acuminatum):
Verruköz lezyonlardır. Etkeni cinsel yolla bulaşan virüs (HPV) olan, en çok perine ve anal bölgeye yerleşen papiller yapıda soluk pembe renkli, tümoral bir hastalıktır. Ekseriya çok sayıda ve çeşitli büyüklükte görülür. Vulva, vagen, servikse hızla yayılma eğilimi vardır. Vulvada görülen sekonder sifiliz lezyonu olan kondiloma lata ile karıştırılmamalıdır.
Condyloma acuminatum nadiren malign tümöre dönüşebilir.
Tedavi: Günümüzde küçük lezyonların tedavisinde konizasyon, koterizasyon, triklorasetikasit, imikimod (siğil yükünü azaltan immün yanıt düzenleyici ilaç) kullanılmaktadır. Önceleri % 20'lik podophylin ve ayrıca 5FU (5florourasil) bazı vakalarda başarılı bir şekilde kullanılmıştır. Büyük lezyonlarda cerrahi tedavi gerekir.
d. Angioma:
Nadirdir. Özellikle konjenital hemangioma, idrar yaparken irritasyona neden olarak sorun çıkarabilir. Tedavisi cerrahidir.
e. Hidradenoma:
Vulvanın ter bezlerinden gelişen tümördür. Nadir görülür. Bazı vakalarda tümör üzerinde bulunan deri kırmızı, pürtüklü ve ülserleşmiştir. Ekseriya labia majör iç yüzlerinde yerleşir. Tedavisi: Cerrahi olarak tümör çıkartılır.
f. Nevus:
Vulvanın önemli bir lezyonudur. Kadınlarda malign melanomların %7-10'u dış genital organlarda meydana gelir. Düz, geniş, koyu renkli lezyonlardır. Böyle lezyonlar biopsi alınmaksızın geniş bir şekilde cerrahi olarak çıkartılmalıdır.
Ayrıca, üretranın dış ağzında, kırmızı renkli, saplı veya sapsız karuncula üretra denilen oluşumu, lenf yollarının enfeksiyonu ve lenf stazı ile birlikte olan elefantiasis vulva denilen tümörü ve en çok labium majör ve üretra etrafında görülen myomları da vulvanın selim tümörleri içinde sayabiliriz.
II. Vulvanın Malign Tümörleri
a. Vulva karsinomu:
Uterus (serviks ve corpus) kanseri ve over kanserinden sonra üçüncü sırada en sık rastlanan pelvik kanser vulva karsinomudur. Kadın genital karsinomları arasında vulva kanseri %3-4 oranında görülmektedir. En sık 60-70 yaşları arasında görülür. En çok labium major ve labium minörlere lokalize olur. Vulvanın her bölgesinde rastlanabilir.
Vulva kanserlerinin ortaya çıkmasında, uzun süren tahriş, kaşıntı, vulvadaki beyaz lezyonlar, vulva papillomlarının rolü büyüktür. Ayrıca kraurosis vulva, Bowen hastalığı ve Paget hastalığı gibi vulvadaki kanser öncüsü lezyonlar da vulva karsinomuna neden olmaktadır.
Vulva karsinomu, papiller, ülseratif, nodüler şekilde olduğu gibi bazen karnabahar manzarasında da görülebilir. Vulvada başlayan bu lezyon kemiklere kadar uzanabilir. Yayılım, lenf yolu, komşuluk yolu ve kan yolu ile gerçekleşir. Akciğer, karaciğer, dalak gibi organlarda uzak metastazlar ortaya çıkabilir.
Klinikte önce sivilce şeklinde başladığı halde hastalık kısa zamanda ilerler. Erken devrede sadece kaşıntı varken zamanla ülserleşen lezyonda ağrılar artar. Hatta ağrı kesici olarak narkotikleri kullanmak gerekir. Kendi haline bırakılan vakalarda pis kokulu akıntı ve kanama olur. Enfeksiyon, kaşeksi ve ölüm görülür.
Teşhis için vulvada geçmeyen kızarıklık, siğil veya beyazımtrak lekeler varsa vakit geçirmeden biopsi alınarak, patolojiye göndermek gerekir.
Tedavisinde operatif tedavi, radyoterapi ve kemoterapi uygulanmaktadır.
b. Malign melanom:
Kadınlarda habis melanomların yaklaşık %2-3'ü vulvadan köken alır. Erken teşhis önemlidir. Tedavisi cerrahidir. Bazı vakalarda kemoterapi önerilmektedir.
Vulvadaki diğer habis tümörler arasında en çok endometrium kanseri olmak üzere, diğer organ kanserlerinin de vulvaya metaztas yaptıkları görülebilir.
Vulva sarkomu oldukça nadirdir. Her organda metastaz yapabilir ve prognozu iyi değildir.
B. Vagina Tümörleri
Vagina tümörleri benign ve malign tümörleri olmak üzere iki gruba ayrılır:
I. Benign Vagina Tümörleri:
A. Benign Kistik Vagina Tümörleri:
a. İnklüzyon kistleri
b. Gartner kisti
c.Endometriozis
B. Benign Solid Vagina Tümörleri:
a. Fibrom
b.Kondiloma aküminata
II. Malign Vagina Tümörleri:
a. Vagen karsinomu (Primer ve sekonder vagen karsinomu)
b. Vagen sarkomu
c. Vaginal adenozis
I. Benign Vagina Tümörleri:
A. Benign Kistik Vagina Tümörleri:
a. İnklüzyon kistleri:
Vagen çıkışına yakın epizyotomi yerinde veya eski yırtıkların bulunduğu yerde çok sık rastlanan kistlerdir.
Doğum sırasında oluşan perine yırtıklarından ve cerrahi müdahaleden sonra vagen epitelinin içerde kalmasıyla oluşur. Bu kistler enfekte olup büyük boyutlara ulaşırsa drenaj gerekir. Kist içine dökülen epitel birikintisi peynirimsi bir hal alır.
b. Gartner kisti:
Vagende Gartner (Mesonefrik) kanalı artığından meydana gelen kistlerdir; ya vajen fornixlerinin mukoza yüzeyinde küçük tümsekler halinde bulunur ve şikayete neden olmaz veya orta çizgi üzerinde bulunur ve sistosele (vajen ön duvarının prolabe olması sonucu idrar torbasının aşağıya sarması) benzer.
Kist duvarı kübik epitelle çevrilmiş olup içinde sarı renkli mukoid yapıda bir salgı bulunur. Her iki kistin de tedavisi cerrahidir. Tekrar ihtimalini önlemek için kist tamamen çıkartılmalıdır.
c.Endometriozis:
Genellikle Douglas boşluğunda bulunan endometriozisin bir uzantısı olarak gelişir. Vagen arka fornixinde çıplak gözle, eski kanama odaklarından dolayı mavimsi renk almış oluşum halinde görülür.
B. Benign Solid Vagina Tümörleri:
Vagenin selim, solid tümörleri fibromyoma, polipler, papilloma ve kondiloma akiminatumdur.
a. Fibroma (fibromiyoma):
Vagen duvarındaki düz kas elemanları ve bağ dokusundan oluşabilen tümörlerdir. Bir kısmı ise uterus fundusundan menşe alan ve vagene uzanan intraligamenter uterus fibromiyomalarıdır. Nadir görülür. Sarkoma (malign) dönüşme insidansı çok azdır. Tedavisinde, tümörü cerrahi olarak çıkarmak gerekir.
b.Kondiloma aküminata:
Vulvada, perinede, anüs etrafında, servikste görülen “condylomatosis'' ile ilişkilidir. Bu lezyonlar gebelikle çok alevlenir. Viral orijinlidir. Vaginadaki yaygın lezyonlar genel anestezi altında cerrahi olarak çıkartılmalıdır. Bazı vakalarda çeşitli kemoterapatik ilaçlar kullanılır.
II. Malign Vagina Tümörleri:
a. Vagen karsinomu:
Primer ve sekonder vagen karsinomlarını kapsar. Tüm kadın genital organ karsinomlarının %1-2'sini oluşturur.
Primer vagen karsinomu:
En sık 50-70 yaşlarında görülür. Sık görülen semptom kanlı vaginal akıntıdır ve bir çok vakada total vaginal prolapsus hastalığa eşlik eder. Hastalar idrarda yanmadan ve sık sık idrara gitmekten şikayet ederler.
Vagen karsinomu, üzeri nekroze, ülserleşmiş papiler bir yapı gösterir. En çok komşuluk, lenfojen ve hematojen yolla yayılır.
Kesin tanı lezyondan alınan biopsinin patolojik incelenmesi ile konur.
Tedavi: Vagen karsinomları tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedaviden fayda görülmeyen ilerlemiş vakalarda ise radyoterapi kullanılır.
Sekonder vagen karsinomları: Primer karsinomlarına göre daha sık görülür. Endometrium, serviks, vulva karsinomlarının vagene metastazları sonucu meydana gelir.
b. Vagen sarkomu:
Kanlı vaginal akıntı ile seyreden, üzümü andıran polipoid lezyondur. Buna Sarkoma botrioides adı verilir ve genellikle yaşamın ilk 10 yılında çocuklarda görülür. Komşu organlara, akciğerlere, kemiklere çok hızlı metastaz yaparak, hastayı dramatik bir şekilde ölüme götürür.
Günümüzde erken tanı cerrahi tedavi ve kemoterapi ile başarılı sonuçlar alınmaktadır.
c. Vaginal adenozis:
Anneleri gebelikleri esnasında dietilstilbestrol (DES) kullanmış olan kız çocuklarının vageninde adenomatöz yapıların bulunmasına ''vaginal adenozis'' denir. Bu hastalık DES sendromu olarak da bilinir. Genellikle gebeliklerinin ilk 8 haftası içinde DES olan kadınların kız çocuklarında görüldüğü halde 18. gebelik haftasından sonra bu ilacı kullananlarda görülmez. Risk altındaki hastaların gözlenmesi ile vagende tespit edilen adenomun palpasyonu ve biopsi alınması sonucunda spesmenin sitopatolojik değerlendirilmesi ile tanı konur. Tedavisi cerrahidir.
C. Uterus Tümörleri
I-Uterusun Benign Tümörleri
a. Myomlar
b. Serviks polipleri
c. Korpus polipleri
II-Uterusun Malign tümörleri
a. Serviks kanseri
b. Korpus kanseri
c. Uterus sarkomları
I-Uterusun Benign Tümörleri
a. Myomlar:
Uterusun en sık rastlanan benign (selim) tümörü myomdur. Myom, düz kaslardan ibaret, sınırları belirgin, kapsülsüz bir tümördür. Bu tümör için fibromiyoma, fibroma, fibroid gibi terimler de kullanılır.
İndisansı: Otuzbeş yaşın üstünde bulunan kadınların dörtte birinde bu tümör bulunur. Uterus kas tabakası içinde lokalize olan myomlara “intramüral myom”denir. Serozanın altında bulunan ve “subseröz myom” adı verilen tümörler uterusun yüzeyinin girintili çıkıntılı hissedilmesine neden olur. Subseröz myomun geniş ligament içinde büyümesi ile “intraligamenter myom” lar oluşur. Endometrium altında bulunan myomlara da “submüköz myom” denir. Submüköz myomlar saplı ise servikal kanal veya vaginaya uzanabilir. Submüköz myomlar adet kanamasının aşırı olmasına ve ara kanamalara neden olabilir..
Myomlar en çok uterusun kas dokusu içinde bulunur, uterusun şeklini bozar. Bazen 1 cm kadar küçük olduğu halde, bazen çok büyük boyutlara ulaşabilir. Tümörün, etrafındaki myometrium dokusunu sıkıştırmasından ileri gelen kapsülü vardır. Bu kapsül gerçek anlamda kapsül olmadığından psödokapsül denir.
Tümörün myometriumdaki emriyoner immatür düz kas hücrelerinden veya myometriumdaki kan damarlarının düz kasından köken aldığına dair çalışmalar bildirilmiştir.
Eğer gebelik, post menopozal atrofi, travma gibi nedenlerle tümörün kanlanması bozulacak olursa myomlarda dejeneratif değişiklikler meydana gelir. Bunun sonucunda myom içinde yer yer kistik alanlar (hatta bazen endometrial kaviteye yakın olanlar gebelik kesesi ile bile karıştırılabilir), kalsifikasyon alanları belirir.
Myomlarda yağlı dejenerasyon olursa ancak mikroskopik olarak tanı konur. Saplı bir myomun sapı etrafında dönmesi sonucu myom beslenemez ve nekroz gelişir; çıplak gözle myom et kırmızılığında görülür. Bu durumda hastada ateş, ağrı, lökositoz görülebilir.
Myomun sarkoma (kansere) dönüşme insidansı %1'in altındadır.
Fizik bulgular: Myomun uterusta yerleştiği yere göre, uterus duvarı irregüler yüzeyli normalden büyük olarak palpe edilir. Bazen saplı bir submüköz myomun sarvikal kanaldan gri-pembe düzgün yüzeyli bir kitle olarak dışarı çıktığı görülebilir. Buna “vagene doğmuş myom” adı verilir. Uterusun simetrik büyümesi halinde gebeliği andırabilir, fakat myomlu uterus, gebe uterusa göre serttir. Saplı subseröz myomları ise over tümöründen ayırmak gerekir.
Semptomlar: Myomu olan kadınlarda adetler normal olabileceği gibi myomun konumuna ve endometrial kaviteye basısına bağlı olarak çok fazla miktarda olabilir ve uzun sürebilir. Büyük myomlar idrar torbasına baskı yaparak sık idrara çıkmaya ve idrar kaçırmaya neden olur. Myomda dejenerasyon olursa ağrı ve hassasiyete yol açar. Hastalarda aşağıya doğru basınç hissi oluşur.
Gebelik ve myom: Gebelik esnasında myomların boyutları büyür. Myoma bağlı fetüste gelişme bozuklukları olabilir ve sezaryen gerekebilir. Uterus myomları antepartum ya da postpartum kanamalara neden olur.
Tedavi: Myomlar küçük ise ve kanama yapmıyorsa gözlenmelidir. Menopozdan sonra myomların çok büyük bir kısmı involüsyona uğrar. Myomlar 12-14 haftalık gebelik cesametini de geçmemelidir. Büyük myomlar mutlaka cerrahi olarak çıkartılmalıdır. Bazı durumlarda rahmin total olarak çıkartılması (histerektomi) gerekebilir. Sezaryen operasyonu sırasında kanamayı durdurmak zor olacağından myomu çıkarmaya çalışmak doğru değildir.
II- Uterusun Malign Tümörleri
a. Serviks kanseri
b. Korpus kanseri (endometriyum kanseri)
a. Serviks kanseri:
Kadın genital kanserinin %50'si serviks kanseridir. Serviks kanserleri en çok, portionun çok katlı yassı epitel hücresi ile servikal kanalın silindirik epitelinin birleştiği sınır bölgesinde gelişir. Yani serviksin externel os'u etrafında görülür. Serviks kanserlerinin %90'ı yassı epitel kanseri olduğu halde %10-15'i silindirik epitel kanseridir. Sosyo-ekonomik seviyesi düşük, birden çok cinsel partneri olan, temizliğine dikkat etmeyen kadınlarda serviks kanseri daha çok görülmektedir.
Klinikte, servikal kanser, ülseratif, üzerinde nekrotik doku parçaları bulunan, pürülan, kanlı, seröz pis kokulu akıntısı olan bir tümör olarak görülür. Bu bölge hafif bir dokunma ile derhal kanar.
Servikal kanserin yayılması: Servikal kanser komşu organlara, kardinal ligemente, endometrial kavitenin içine, lenfatik damarlara doğru yayılım gösterir. Kan damarları invazyonu (yayılımı) ve lenfatik invazyon erken devrede bile görülebilir.
Servikal kanserin tanısı: Hasta genellikle anormal kanama şikayeti ile başvurduğunda, serviksteki kırmızı, çevresinden yüksek, kolay zedelenebilen, ülsere lezyondan derhal biopsi almak gerekir. Alınan materyal patolojiye gönderilerek kesin tanı histopatolojik olarak konulmalıdır.
Biopsi almadan önce kolposkopik inceleme yapılması, ondan sonra, şüpheli alanlardan biopsi alınması daha doğrudur.
Servikal Kanserde Klinik Evreleme:
FİGO tarafından düzenlenen sınıflamayı şöyle özetleyebiliriz.
- Evre 0: Karcinoma in situ, ''İntraepitelial karsinoma''
- Evre I: Karsinoma yalnız serviks sınırları içinde (uterus cismine yayılma da bu evreye girer).
- Evre II: Karsinoma, serviks sınırlarını taşar, fakat pelvis duvarına ulaşmamıştır; vagina üst kısımlarına (vagina alt 1/3 dışında) yayılım vardır.
- Evre III: Karsinoma, pelvis duvarına ulaşır. Tümör vaginanın alt, üçte bir kısmını da etkisi altına almıştır. Hidronefroz veya böbrek fonksiyonu bozulması bu evre kapsamındadır.
- Evre IV: Karsinoma, pelvis dışına, mesane ve rektum mukozasına yayılmıştır.
Evre IV a: Tümörün komşu organlara yayılması
Evre IV b:Uzak organlara yayılması.
Servikal kanserin tedavisi: Evresine göre değişir. Evre 0 da hastanın çocuk doğurma arzusu varsa konizasyon (portio amputasyonu), 40 yaşını geçmiş kadınlarda ise uterus ve adnexleri total olarak çıkartmak gerekir.
Evre I servikal kanserde radikal histerektomi yapılır. Bu operasyon ile uterus, tübalar, overler, vaginanın yukarı üçte biri ve iki yandaki parametriumların tümünün ve lenf düğümlerinin çıkartılması gerekir. Daha sonra cerrahi tedaviye radyoterapi ilave edilir.
Evre II,III ve IV servikal kanserlerde radyoterapi kullanılır.
İlerlemiş vakalarda kesin kemoterapiden yararlanılır.
Servikal kanser, tedavinin ilk 24 ayı içinde %90 tekrarlar. Tedaviden sonra 5 yıl tekrarlamayan ve metastaz yapmayan vakalar iyi olmuş demektir. Evre I %85, Evre II %50-%60, Evre III %30, Evre IV %5-%10 iyileşme oranı gösterir.
b. Corpus kanseri (endometrium kanseri): Corpus uterinin endometriumundan köken alan kanserlere, corpus kanseri veya endometrium kanseriadı verilir.
Endometrium kanseri özellikle adetten kesilen menopozdaki kadınlarda görülen bir hastalıktır. Corpus kanserine yakalanan kadınların ortalama yaşı 61'dir. Özellikle şişman, hiç doğum yapmamış (nullipar), hipertansif ve diyabetli, polikistik ovaryumları olan kadınlarda endometrium kanserine daha fazla rastlanır. Genital organ kanserlerinin yaklaşık %20'si endometrium kanseridir. Dışardan hormon tedavisi alan kadınlarda endometrial kanser riski artmaktadır.
Patoloji:
Endometrium karsinomu ya polip şeklinde veya endometrium kavitesinin herhangi bir yerinden başlayabilir. İleri devrelerde uterus kavitesini tamamen doldurur. Kürtajda bol miktarda doku parçaları dökülür. Gelen materyal patoloji labaratuvarında incelenir. Mikroskop altında endometrial glandların sayısının çok arttığı, biçimlerinin çok düzensiz olduğu görülür. Lezyon ilerledikçe kanser hücrelerine dönüşür ve uterusun kas tabakası (myometrium) da invaze olur. Daha sonra lenf yollarına geçer, serviksi içine alacak şekilde ilerler. Vasküler yayılımı ile akciğer ve karaciğer gibi organlara uzak metastazlar yapar.
Tanı:
Anormal uterus kanaması olan kadınlarda endometrial kanserden şüphelenilir. Bu kanamanın değerlendirilmesinde endometrial kavitenin ve serviksin ayrı ayrı küretajı (fraksiyone küretaj) gerekir. Böylece endometrium kanserinin servikse yayılıp yayılmadığı tespit edilmiş olur. Muayenede uterus büyük, yumuşak ve hassas olarak ele gelir. Hastalığın evresi ne kadar yüksekse, klinik seyir o kadar hızlıdır, myometrial yayılım ve metastaz insidansı o derece fazladır.
FİGO'nun Endometrial Karsinom Sınıflaması:
- Evre I: Endometrial adenokarsinoma ve myometrial yayılma
- Evre II: Servikal yayılım Evre III: Adnexlere, pelvise, aorta çevresine nodal metastaz
- Evre IV: Mesane, rektuma yayılma ve uzak metastaz.
Tedavi:
Yeni başlayan vakalarda operasyon gerektiği halde, çevre dokulara yayılmış metastaz yapmış vakalarda radyoterapi ve kemoterapiden yararlanılır.
c. Uterus sarkomları:
Uterus sarkomları nadir olup, tüm uterus tümörlerinin %3-%5'ini oluşturur. Endometriumdan köken alan endometrial sarkom, uterus kasından köken alan leiomiyasarkom olarak tanımlanır. Leiomiyasarkom en çok 40-50 yaşındaki, endometrial sarkomlar ise yaklaşık 60 yaşındaki kadınlarda daha çok görülür. Uterus sarkomunda ağrı ve karında kitle, sertlik sık rastlanır. Myom ile karışabilir. Dilate olmuş servikal kanaldan kolayca kanayabilen polipoid bir kitle dışarı çıkabilir ve vaginal kanama tespit edilebilir. Tanı koymak için bu kitleden doku örneği alarak patolojiye göndermek gerekir.
Özellikle endometrial sarkom daha hızlı metastaz yaptığından prognoz çok kötüdür.
Tedavi:
Uterus sarkomu vakalarında total abdominal histerektomi (rahmin total çıkartılması) ve beraberinde her iki adneksin (tüp ve yumurtalıklar) çıkartılması gerekir. Ayrıca radyoterapi ve kemoterapi yöntemleri de kullanılmaktadır.
D. Tuba Tümörleri
Tuba uterina tümörleri önce benign ve malign tümörler olmak üzere ikiye ayrılır.
I. Tubanın Benign Tümörleri:
a. Morgagni hidatidi:
Fimbria yakınında saplı kistlerdir.
b. Salpingitis istmika nodosa:
İltihap sekelleridir. Tubanın istmik bölgesinde bulunur.
c.Dermoid kistler:
Hemangiomalar, lenfanjiomalar gibi nadir rastlanan tümörler de tubanın selim tümörleridir.
II. Tubanın Malign Tümörleri:
a.Karsinoma
b.Metastatik tümörler
c.Sarkomlar
d.Koriokarsinom
a.Tuba karsinomu:
Tubanın en önemli tümörü karsinomdur, fakat son derece nadir rastlanır. Tüm genital kanserlerin yaklaşık %0,3'ünü oluşturur. Tuba karsinomu özellikle yaşlı (ortalama 55 yaş), primer infertilitesi olan ve tuba iltihabı geçiren kadınlarda daha sık rastlanır.
Klinik tablo:
Tuba karsinomu sessiz seyreder. Ancak başka bir nedenle operasyona alınan kadınlarda cerrahi gözlem sırasında tanı konur. Özellikle postmenopozal kadınlarda, kanama, akıntı, ağrı ve karında gerginlik şikayetlerine neden olur.
Patoloji:
Tuba karsinomasında akut ve kronik enfeksiyonlarda görülen hidrosalpinks veya piyosalpinks durumu gözlenir. Etrafında bulunan barsak ve yumurtalık gibi organlar ile yapışarak konglomerat teşkil edebilir. Tüba karsinomu da lenfatikler aracılığı ile metastaz yapar.
Tedavi:
Uterusun, tubaların, overlerin hatta omentumun da bir kısmı geniş bir operasyon ile çıkartılmalıdır. Postoperatif dönemde radyoterapi ve kemoterapi denenmektedir.
Diğer organ metastazları, tüba sarkomları ve tuba uterina koriokarsinoması çok nadir görülen malign lezyonlardır. Özellikle tubal gebelikten sonra tuba uterina koriokarsinoması gelişebilir.
E. Over Tümörleri
Overler, östrojen, progesteron, androjen gibi çeşitli hormonlar salgılamakta, bu hormonları birbirine dönüştürmekte ve üremenin devamını sağlamaktadır.
Over tümörleri için bugüne kadar, çeşitli yazarlar tarafından histolojik, morfolojik ve klinik belirtileri göz önünde alınarak bir çok sınıflama yapılmış fakat buna rağmen yetersiz bulunmuştur. Çok çeşitli olan over tümörlerini kısaca şu şekilde sınıflandırabiliriz:
I-Neoplazik Olmayan Over Kistleri
a-Follikül kisti
b-Corpus luteum kisti
c-Theca lutein kisti
d-Polikistik ovarium
e-Endometrial kist
f-Germinal inklüzyon kisti
II-Benign Over Tümörleri
a-Seröz kistler
b-Müsinöz kistler
c-Disgerminom
d-Brenner tümörü
e-Teratom
f-Over fibromu
III-Hormon Salgılayan Over Tümörleri
a-Granüloza hücreli tümör
b-Teka hücreli tümör
c-Granüloza-Teka hücreli tümör
d-Sertoli-Leydig hücreli tümör
e-Luteoma
f-Gynandroblastoma
g-Struma ovari (over troidi)
h-Adrenokortikal tümör
IV-Diğer Over Tümörleri
a-Metastaik tümörler
b-Over Sarkomları
I-Neoplazik Olmayan Over Kistleri
a-Follikül kisti:
Ovülasyonun olmaması sonucunda, follikülün çatlamaması ile ortaya çıkan kistlerdir. Follikül kistlerinin 3 cm çapını aşmaları nadirdir.
b-Corpus luteum kisti:
Ovulasyondan sonra oluşan corpus luteum, gebelik esnasında büyüme ve fonksiyonunu sürdürme açısından gerçekten kistleşir. Bazen 4-11 cm çapa kadar büyür. Rüptür, kanama gibi komplikasyonları ortaya çıkabilir. Klinikte bazen dış gebelik ile karışır.
c-Theca lutein kisti:
Atrofiye uğramış folliküller, korionik gonadotropik hormonun etkisi altında, mol hidatiform, koriokarsinoma ve çoğul gebelikte büyür ve theca lutein kistlerini oluşturur. Bu kistler daima bilateraldir (her iki overde bulunur) ve çapı 15 cm'yi aşabilir.
d-Polikistik ovarium:
Özellikle Stein-Leventhal Sendromu olarak bilinir. Ovaryumların, anovulasyona bağlı olarak polikistik bir hal almasıdır. Bu ovaryumların dış yüzü düzgün, beyazdır. Bazen kapsül altında kistler görülür. Tunika tabakası kalın, sert ve beyazdır.
e-Endometrial kist:
Fonksiyon gören endometrial glandlar ovaryum üzerine ektopik olarak implante olursa, uygun hormon uyarıları ile periyodik olarak kanar ve zamanla endometrial kistler oluşur ve kistin büyüklüğü değişkendir.
f-Germinal inklüzyon kisti:
Fonksiyonel kist değildir. Bunların yüzey epitelinin ovarium korteksinde sıkışıp kaldığı yerlerde, özellikle girintileri döşeyen epitelde tekrarlayan ovulasyonlar sonucu oluşur. Bunlar birkaç mm ile birkaç cm arasında değişir.
Başlangıçta benign olsun malign olsun over tümörleri hiçbir belirti vermez. Semptomlar genellikle geç başlar. Büyük tümörler mesaneye rektuma, pelvise bası yaparak, idrar kaçırma, kabızlık, kasıklarda ağrı ve adet bozukluklarına neden olur. Özellikle over fibromları için tipik olan karın içinde asit toplanması her over tümöründe görülmeyebilir.
Over tümörlerinde komplikasyonlar: Saplı over tümörleri sapı etrafında dönecek olursa (torsiyone over kisti) ani şiddetli ağrı meydana gelir. İnce cidarlı over tümörlerinde rüptür olursa, tümör bütün peritona yayılır, ve batın içinde kanamalar görülür.
II-Benign Over Tümörleri
a-Seröz kistleri:
En çok 30-40 yaşında görülür. Benign over tümörlerinin %23'ünü kapsar. Kistik tabiatlıdır, tümör yüzeyinde papiller oluşumlar bulunur.
b-Müsinöz kistler:
Genellikle tek taraflı olup, büyük hacimlere ulaşabilen, çok bölmeli kistik tümörlerdir. En çok 20-50 yaşları arasında görülür. Benign over tümörlerinin %16-30'unu teşkil eder. Bu tümörler düzgün dış yüzeyli, yuvarlak, oval ve lobüllüdür.
c-Disgerminom:
Her yaştaki kadınlarda görülebildiği halde, genç kadınlarda daha çok görülür. Dış yüzeyi gri- beyaz kapsüllü, düz veya lobüledir. Genellikle tek taraflı olur. Overin germ hücreli tümörüdür. Disgerminom erkekteki seminomanın homoloğudur.
d- Brenner tümörü:
Bütün over tümörlerinin %3'ünü teşkil eder. Bu tümörler yavaş büyür ve nadiren malign olur. Brenner tümörünün over yüzey epitelinde, over stromasında ve over hilusunda bulunan embriyoner mezonefrotik kalıntılarından menşe aldığı ileri sürülmektedir. Brenner tümörü hemorajı ve nekroz gösteren solid yapılar şeklindedir. Batında asit, göğüste hidrotoraks içeren Meigs sendromu görülür.
e-Teratom:
Teratomlar iki kısımda incelenir:
- Matür kistik teratom (dermoid kist)
- İmmatür teratom
- Matür kistik teratom (dermoid kist):
Matür teratom, en yaygın ovaryan germ hücreli tümördür. Benign over tümörlerinin %16-25'ini teşkil eder. Over menşeli teratomların %95'i matür kistik teratomdur. Dermoid kistler iyi farklılaşma gösteren ekdodermal, mezodermal, endodermal elementler ihtiva eder. Dermoid kist içinde hemen hemen her tip doku ve organ ayırt edilir; kıl, kemik, kıkırdak dokusu ve yağ dokusu bulunur. Dermoid kistin en önemli komplikasyonu torsiyon, rüptür ve enfeksiyondur. Özellikle genç kadınlarda görülür. Vakaların %12'sinde bilateraldir (kistin her iki overde de tespit edilmesi). Dermoid kistlerin Yalnız %2'si malign değişim gösterir. -.İmmatür teratom: Bunlar tüm germ tabakasından (ekdoderm, mezoderm, endoderm) oluşan dokulardan menşe alır. Çok nadir görülür. En çok 10-20 yaşlarında ortaya çıkar. Bu tümörler düzgün yüzeyli, tek taraflı ve lobüledir. En çok içinde immatür nöral dokuya rastlanır.
f-Over fibromu:
Bu tümörler tebeşir gibi beyaz görünürler, mikroskopta iğ şekilde hücreler fuziform şekilde dağılmıştır. Over fibroması, over bağ dokusundan menşe alan bir tümördür. Ortalama 48 yaşında görülür. Vakaların %2-%10'unda her iki overi de tutar. Ovaryal fibromanın ortalama büyüklüğü 6 cm.dir. Dış ve iç yüzü gri beyaz ve parlaktır, tümör sert veya yumuşak olabilir. Mikroskopik olarak, tümör hücreleri, iğ şeklinde demetler halinde görülür. Seyrek olarak batında asit ve hidrotoraks tespit edilir (bu bulgular olursa Meigs sendromu olarak adlandırılır). Tümör cerrahi olarak çıkartılınca bu bulgular düzelir. Ovaryan fibrosarkom bu tümörün çok sık rastlanan malign şeklidir.
III-Hormon Salgılayan Over Tümörleri
a-Granüloza hücreli tümör:
Nadir görülür, ovaryum tümörlerinin %1-%3'ünü oluşturur. Bu tümörlerin %40'ı menopozdan sonra görülür. Salgıladıkları östrojenden dolayı, prepubertal kız çocuklarının granülozu tümörleri genellikle erken puberteye yol açar. Postmenopozal kadınlarda ise endometrial kalınlığı artırarak vaginal kanamaya neden olur. Bu tümörlerin sınırları belirgindir, dış yüzeyleri düzgündür veya lobüllü görünümdedir.
b- Teka hücreli tümörler:
Benign tabiatta, ovaryumun kortikal stromasında theca hücrelerinden oluşan tümörler olup thecoma da denir. Mikroskopik yapısında iğ şeklinde oval hücreler bulunur. Sarı-turuncu renkte nadir görülen, solid fibromatöz lezyonlardır. Özellikle post menopozal kadınlarda, tek taraflı olarak bulunur.
c- Granüloza – teka hücreli tümör:
Granüloza ve teka hücrelerinin her ikisini de ihtiva ederler. Tüm over tümörlerinin %1-2'sini teşkil ederler. Bu tümörlerde androjen üretimi artar.
d- Sertoli-Leydik hücreli tümör:
Tüm over tümörlerinin yaklaşık olarak %0,2'sini oluşturan nadir bir tümördür. Ortalama 24 yaşından genç kadınlarda görülür. Bu tümörler androjenik karakterlidir, hastaların yarısından çoğunda virilizasyon saptanır. Ayrıca amenore, meme atrofisi, akne, hırsutismus, ses kalınlaşması ve klitoris büyümesi görülür. Bu tümörlerin dış yüzeyleri düzgün ve sınırları belirgindir. Bu tümörler için arrhenoblastoma veyaandroblastoma terimi kullanılır.
e- Luteoma:
Bunlar bir veya her iki ovaryum stromasında, teka hücrelerinin nodülleridir. Postmenopozal kadınlarda androjen belirtileriyle birlikte görülür. Gebelik luteoması, gebelikte gelişip, doğumdan sonra geriler. Bu lezyonlar oldukça büyük boyutlara ulaşabilir.
f- Gynandroblastoma:
Oldukça nadir rastlanan ve benign gidiş gösteren tümörlerdir. Sertoli-leydig hücreleri ile granülosa stromal hücre elemanlarını ihtiva eden bu tümörler gynandroblastoma başlığı altında incelenir. Androjen ya da östrojen salgılar.
g- Struma ovari:
Troid dokusunun hakim olduğu özel bir benign kistik teratomdur. Dış görünümü ile dermoid kistten farksızdır. Bu hastalarda %25-35 oranında klinik hipertroidizm tablosu görülür. Histolojik yapısı tipik troid dokusuna benzer ve sıklıkla benigndir. Böyle hastaların bazılarında ovaryum tümörünün çıkartılması ile hipertroidizm düzelir.
h- Adrenokortikal tümör:
Bu tümör dış görünüşü ile ve mikroskopik yapısı ile sürrenal adenomuna benzemektedir. Overdeki embriyoner kalıntılardan meydana geldiği kabul edilmektedir. 20-50 yaş arasında en çok görülür, virilizasyon tablosu ortaya çıkar.
IV- Diğer Over Tümörleri
a-Metastaik tümörler
b-Over sarkomları
a-Metastaik tümörler:
Bu tümörler overe komşu dokulardan kan ya da lenf yolu ile yayılan tümörlerdir. En sık gastrointestinal sistemden yayılan veKrukenberg tümörleri adı verilen tümörler görülür. Meme kanseri, lenfoma gibi tümörler de overe metastaz yapabilir. Over kanserlerinin %5-20 kadarını metastatik tümörler teşkil eder.
b.Over sarkomları:
Over sarkomları nadirdir. Her yaşta görülürsede daha çok çocuklarda meydana geldiği izlenmektedir. Erken evrede fibroma ile karışabilir, daha sonra kapsül rüptüre olup malign değişim görüldüğü zaman karsinomadan ayırmak zordur. Sarkom ekseriye tek taraflıdır ve tanı operasyon sırasında yapılan frozen-sektion biopsi ile konur. Ovariumdaki değişik tiplerde sarkoma rastlanabilir. Özellikle primer lenfoma ve anjiosarkoma tanımlanmıştır.
Over tümörlerinde tanı: Over tümörleri jinekolojik muayene, ultrasonografi, laparaskopi, kanda tümör markerları gibi çeşitli yöntemler ile tespit edilir. Cerrahi tedavi sonrası over tümörlerinin patolojik incelenmesi ile histopatolojik tanısı konur.
Tedavisi: Over tümörü tespit edilen vakalardan radikal cerrahi yanında omentum da çıkarılmalıdır. Ayrıca over tümörünün cinsine ve yayılım derecesine göre kemoterapi ve radyoterapi de uygulanır. Uzak metastaz yapmışsa tedavisi çok zordur.
Tümörün erken teşhis edilmesine, metastaz durumuna, tümörün histopatolojik yapısına ve yapılan tedaviye göre hayatta kalma süresi değişir.
Op. Dr. Kutlugül Yüksel
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Adres: Atatürk Bulvarı No:117/23 Kızılay-Ankara
Tel:0312 425 8530 - 425 8550
21.12.2010 - 3879
|