Özgül Fobiler

Özgül nesne ya da durumun varlığı ya da böyle bir durumla karşılaşılacak olma beklentisiyle başlayan, aşırı ya da anlamsız, belirgin ve sürekli korku duymadır.

Özgül Fobiler

Korkular; içinde bulunulan durumun gerekliliklerini aştıklarında, açıklanamadıklarında, istemli olarak denetlenemediklerinde, korkulan durumlardan kaçınmaya yol açtıklarında, uzun süre devam ettiklerinde, uyumu bozduklarında ve yaşamsal sürece özgü olmadıklarında fobiye dönüşürler (Noyes ve Hoehn-Saric 2003). En sık rastlanılan fobi tipi de özgül fobidir.

Özgül Fobi:

Özgül nesne ya da durumun varlığı ya da böyle bir durumla karşılaşılacak olma beklentisiyle başlayan, aşırı ya da anlamsız, belirgin ve sürekli korku duymadır. Özgül fobinin üç temel özelliği; fobik uyaranın neden olduğu antisipasyon anksiyetesi, fobiye özgü korku ve anksiyeteyi azaltan kaçınma davranışıdır (Hales ve Yudovsky 2004)

TARİHÇE

Özgül fobinin ilk örnekleri insan yaşamının başlangıcı kadar eskidir. Korku yaratan doğa olaylarının sembolleştirilmesi ilkel insanın yaşam biçiminde önemli bir rol oynamıştır. Örneğin; gökgürültüsü ilkel insan tarafından korku ya da fobinin ötesinde; tanrılaştırılmıştır. İlk fobik hasta öyküsü Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. Günümüzdeki şekliyle tanımlanması yüzyılın başlarında olmuştur. Janet özgül fobileri diğer fobi tipleri ile birlikte obsesif kompulsif bozukluk ve diğer anksiyete bozuklukları ile birlikte sınıflandırmıştır.

ETİYOLOJİ

Özgül fobilerin klinik alt tipleri bulunmaktadır Alt tipler içinde dahi nedensel heterojenite bulunmamaktadır. Özgül fobi etiyolojisinde biyolojik, genetik ve çevresel etmenlerin iç içeliği söz konusudur. 

Psikoanalitik Kuram:

Freud 1909 da yayımladığı küçük Hans olgusunda fobik semptomların oluşumu ile ilgili kuramını geliştirmiştir. Beş yaşındaki Hans’ın atlara karşı geliştirdiği fobiyi çözümlenmemiş Ödipal çatışmanın bir sonucu olduğu, çocuğun annesine karşı bilinç dışı cinsel istek beslediği, babası ile bir rekabet halinde olduğu, babasının da aklından geçen bu düşünceler nedeniyle kendisini penisini keserek cezalandıracağını düşündüğü şeklinde yorumlamıştır. Bu durumda babaya karşı korku bilinç dışına bastırılıyor (represyon) ve dış dünyada kaçınabileceği nesneye, atlara yönlendiriliyordu (deplasman). Fallik dönemde ortaya çıkan bu tür korkularda korkulan nesne genellikle bilinçdışında yatan ve çoğunlukla cinsel nitelikte olan çatışmayı simgeler. Ancak nesneden hareketle çatışmanın ne olduğunu bilmek olası değildir ve aynı nesneden korkan şahıslardaki çatışmalar farklı olabilir. Bir olguda köpek kişinin kendi ya da karşısındakilerin saldırganlığından korkmasını simgelerken, bir başka olguda cezalandırılma korkusunu bir diğerinde baştan çıkarılma ya da tecavüz korkusu gibi korkuları simgeleyebilir. Yerine koyma (substitüsyon) ve sakınma (avoidance) özgül fobide kullanılan diğer benlik savunma mekanizmalarıdır. Hastaların çatışmaları ve psikoseksüel gelişimin fallik döneminden köken alır. Fobi oluşumunda kastrasyon anksiyetesinin yanı sıra okul fobisinde ayrılık anksiyetesi, eritrofobide üstbenlik anksiyetesi rol oynamaktadır.

Davranışçı Kuram:

Fobik anksiyete kaçırtıcı koşullanma sonucu ortaya çıkar. Fobik nesne koşullanmış uyarıdır ve kişiyi rahatsız eden bir uyaran (koşullanmamış uyarı) ile arasında bir çağrışımın kurulması durumunda ortaya çıkar. Araba kullanırken kaza yapan kişi arabalardan ya da araba kullanmaktan korkar hale gelir. Bir diğer hipotezde fobilerin temsili öğrenme ile kazanıldığı savıdır. Çocukların yetişkinlerdeki korkuları gözlemleyerek fobik duruma gelmektedirler (Bandura ve ark 1977)

Biyolojik ve Genetik Bilgi:

Özgül fobi genetik konstitüsyonel bir yapı ile çevresel stresörler arasında bir etkileşimi göz önüne getirirler. Yine de yapısal olarak fobilere yatkın çocukların tam olgunlaşmış fobiye dönmesi için anabanın ölümü, anabadan ayrılma, aile içi şiddet gibi stres etmenlerinin çocuğu semptomatik hale getirmesi söz konusudur. Yine özgül fobisi olan bireylerin ailelerinde de benzer özgül fobilerin sıklıkla dile getirilmesi, özellikle kan enjeksiyon yara alt tipinin ailenin çoğu bireylerini ve nesillerini tutması özgül fobinin etiyolojisinde genetik katkının rolünü düşündürmektedir. Diğer fobik bozukluklarda ve anksiyete bozukluklarında özgül fobilerdeki kadar ailesel-genetik yatkınlık söz konusu değildir (Fyer ve ark 1990) Buna karşın özgül fobinin genetik olmayan geçişine önemli katkıda bulunmanın dışlanması için gerekli ikiz ve evlat edinme çalışmaları yapılmamıştır (Kaplan ve Sadock 2004). Pek çok hastanın özgül fobik nesne ya da durumla hiç karşılaşmadan ya da zararlı olduğunu öğrenmeden önce başlayabileceği, hatta insanların bazı nesne ya da durumlardan korkmaya hazır olarak doğduklarını gösteren çalışmalarda vardır (Kılıç C 2004)

Nöroanatomik Lokalizasyon:

Basit fobinin paralimbik yapılar tarafından yönlendirildiğini göstermektedir. PET çalışmaları ile korkutucu nesne ile karşılaşmanın beyin kan akımında azalmaya (O’Carrol ve ark 1993 ), talamus ve paralimbik yapılarda aktivasyona neden olduğu bildirilmiştir (Fredrikson ve ark 1993, Rauch ve ark 1995, Straube ve ark 2004)

Travmatik Olaylar:

Özgül fobilerin başlaması için hazırlayıcı etkenler arasında travmatik olaylar (bir hayvanın saldırısına uğrama) korkulacak durumlarda ortaya çıkan beklenmedik panik atakları, başkalarının travmayla karşılaşması ya da korktuklarını göstermeleri ve bilgi aktarımı vardır. Korkulan nesneler ya da durumlar daha çok gerçekten tehlikeli olan ya da insanın gelişmesi sırasında bir zaman tehlikeli olmuş şeyleri kapsar. Travmatik olaylardan ya da beklenmedik panik ataklarından kaynaklanan fobiler, gelişmeleri açısından özelikle akut olma eğilimi gösterirler ve her yaşta başlayabilirler.

Epidemiyoloji

Özgül fobiler kadınlarda en yaygın, erkeklerde de madde kullanım bozukluklarından sonra en yaygın ikinci mental hastalık olarak kabul edilmektedir. Özgül fobilerin ABD de 6 aylık prevalansı %5-10 (Kaplan ve Sadock 2004), bir yıllık prevalansı yaklaşık %9 (APA, 1996) yaşam boyu prevalansı % 11.3-12.5 arasındadır (Kessler ve ark 1994, Magee ve ark 1996; Regier ve ark 1988). Fransa da yapılan çok yeni bir çalışmada da bu oranlar %4.7-%11.6 olarak bildirilmiştir (Lepine ve ark 2005). Kadın/erkek oranı: 2-2.5/1 olup ( Magee ve ark 1996) bu oran kan enjeksiyon yara tipinde 1/1 oranına yakındır. Yine kadınlarda çoğul özgül fobiler daha sıktır (Fredrikson ve ark 1996). Prevalans oranlarının ülkeler arası farklılık gösterdiği kabul edilmektedir. Hayvan fobileri erken çocukluk (2-4 yaş), kan yara enjeksiyon fobisinin geç çocukluk (5-9 yaş) dönemlerinde, durumsal fobilerin ergenlikten sonra ve yirmili yaşlarda başlar. Doğal çevre başlangıç yaşı ise değişkendir. Erişkinlerde en sık rastlanılan özgül fobi tipi durumsal tip olup bunu doğal çevre tipi, kanlı yaralanma korkusu ve hayvan fobisi alt tipleri izlemektedir (APA 2000). Bu alt tipler içinden klostrofobisi, uçma ya da araba kullanma fobisi ve örümcek fobisi olanlarla psikiyatri pratiğinde daha çok karşılaşılmaktadır. Dental fobi de klinik uygulamalarda sık karşılaşılan bir özgül fobi alt tipidir (Starcevic 2005).

Klinik Görünümler

Özgül fobiler hemen her nesneye ya da korkuya karşı gelişebilen tepkilerdir. Fobik uyaranla karşılaşma hemen her zaman birden başlayan bir anksiyete tepkisi doğurur. Anksiyete; kontrol altında tutulan bir rahatsızlık duyumundan, beklenti anksiyetesine, panik nöbetine, katastrofik anksiyeteye hatta donakalıma kadar değişen biçimlerde olabilir. Anksiyete düzeyi genellikle fobik uyarana ne denli yakın olunduğuna, hem de fobik uyarandan ne denli kaçılabileceğine göre değişir. Genellikle fobik uyarandan kaçınılır. Daha az sıklıkta kişi kendini fobik uyarana katlanmaya zorlar ancak bu durumda da kişi yoğun bir anksiyete yaşar. Ancak anksiyetenin yoğunluğu fobik uyaranla her zaman öngörülür biçimde ilişkili olmayabilir. Bu tepki duruma bağlı veya durumsal olarak yatkınlık gösterilen bir panik atak şeklinde olabilir ve kişi fobik uyarana ya da imgesel fobik uyarana karşı panik atakları yaşayabilir.

Özgül fobik bireyler özgül fobilerine anksiyetenin yanı sıra karşı korku tepkisi gösterirler. Korku tepkisinin şiddeti değişkendir. Korku uyaran uzaklaştığında azalır, yokluğunda kaybolur. Korku odağı söz konusu nesne ya da durumun bir yönünden zarar görme beklentisi olabilir. Fobik uyaranla karşılaşma ile ilgili kaçınma, korku, sıkıntılı beklenti; kişinin olağan günlük, mesleki ya da toplumsal işlevselliklerinden herhangi birini bozuyorsa kişiye özgül fobi tanısı konulur. Sözgelimi köpeklerin yoğun olduğu bir ortamda yoğun bir korku duyduğunu gösterecek derecede köpeklerden korkan bir kişi köpeklerin olmadığı bir bölgede yaşıyorsa, köpek korkusu yüzünden etkinliklerine bir kısıtlama getirmiyorsa ve köpek korkusu olduğu için sıkıntı duymuyorsa özgül fobi tanısını almaz. Kaza geçirme endişesi nedeniyle uçakla yolculuk etmekten, ısırılmayla ilgili kaygılardan köpeklerden korkabilir ya da yoldaki araçların çarpabileceği endişesinden ötürü araba kullanmaktan korkabilir. Özgül fobiler korkulan nesne ile karşılaşma sonucu ortaya çıkabilecek kontrolünü kaybetme, paniğe girme ve bayılma ile ilgili kaygıları da içerebilir. Kan ve yaradan korkan kişiler bayılabileceklerinden de endişelenebilir. Yüksek yerlerden korkan insanlar başlarının dönebileceğinden de endişelenebilirler. Kapalı yerlerde kalma korkusu olan insanlar kontrollerini kaybedebileceklerinden ve çığlık atacaklarından endişelenirler (Barlow ve Leiebowitz 1995, APA 1996)

Hastanın yaşamında özgül fobiye ikincil yaşamsal komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Fobik ağırlaştıkça beklenti anksiyetesi gelişebilir. Hastaların çoğu korkularına göre yaşam tarzlarını düzenlerler. Gökgürültüsü fobisi olan kişiler gökgürültüsü sırasında bir battaniyenin altına girebilir, evin en alt katında saklanabilir hatta korkudan idrar kaçırabilirler. Binadaki asansörü kullanmak yerine 5 kat 10 kat merdiven çıkmayı tercih ederler. Yukarda tanımlanan sıkıntılara ya da benzer sıkıntılara karşın hastaların çok az bir bölümü tedavi arayışında olur. Tedavi arayışında olanların çoklu fobileri söz konusudur ve korkulan nesne ya da durumlarla karşılaşmada panik atak öyküsü sıktır. Monofobik hastalar ise nadiren panik atak tanımlarlar (Chapman ve ark 1993). Sorunlar yol açan fobiler için yardım arayışında olma kaçınma davranışıyla sonuçlanan fobiler için yardım arayışından daha sıktır. Bazı hastalarda korkularıyla ilgili kabuslarda sıktır.

Ruhsal durum değerlendirmesinin ana bulgusu; özgün durum, eylem ya da nesneden akılcı olmayan ve ego distonik korkunun varlığıdır. Depresyon hastaların üçte birinde bulunabilir (Kaplan ve Sadock 2004)

Komplikasyonlar:

Özgül fobi yaşamı kısıtlayan bir bozukluktur. Kaçınma reaksiyonu nedeniyle hastalar yaşamlarına sınır getirirler. Hasta, kedi köpek korkusu nedeniyle sokağa çıkamamasına bağlı eve kapanabilir, araba otobüs tren, tekne ya da otomobille yolculuk yapmaktan korkmaya bağlı ve sosyal yaşamı felç olabilir.

Özgül fobi yaşamı kısıtlamanın yanı sıra kişinin mesleki kariyerine zarar verebilir. Uçakla yolculuktan kaçınma, kalabalık ortamlarda ya da kapalı yerlerde bulunma korkusu kişinin mesleki ilerlemesini engelleyebilir.

Araba kullanırken korktuğu hayvandan kaçınmak için trafik kazası geçirebilir ya da yüzme bilmediği halde örümcek korkusundan dolayı bindiği tekneden atlayarak ciddi bir yaşamsal tehlikeye maruz kalabilir.

Kan enjeksiyon yara ait tipi özgül fobilerde kişinin yeterli tıbbi bakım almaktan korkması beden sağlığı üzerinde zararlı olabilir. Sağlığı için gerekli bir tetkiki MRI gibi yapmaktan kaçınabilir (Melendez ve McCrank 1993). Tıkanma-boğulma korkusu yüzünden sağlıklı beslenemeyebilir ya da sağlığı için gerekli ilaçları içemeyebilir.

Hastanelerden, hasta görmekten korkan hastalar da, hastalanan ancak ziyaret edemedikleri yakınlarından ciddi eleştiriler alabilirler.

Çocukluklarda Özgül Fobi:

Özellikle çocuklarda çerçevesi belirli nesne ya da durumlardan korkma çok sık görülür ancak birçok olguda işlevsellikte görülen bozulmanın derecesi böyle bir tanı konulması için yetersiz kalır. Çocukluk çağının bazı korkuları normal ruhsal gelişimin bir parçasıdır. Örneğin iki ila dört yaşlarındaki çocukların hayvanlardan korkması normaldir.

Bu korkular çoğunlukla geçici ve normal ruhsal gelişimin uyum sağlayıcı ve koruyucu tepkileri olarak kabul edilir. Çocuk korkusunun aşırı ya da anlamsız olduğunu bilmez. Bu nedenle çocuklarda özgül fobi tanısı konulması için korkunun aşırı ya da anlamsız olduğuna ilişkin içgörünün olması beklenmez. Çocuklar nadiren fobilerinden dolayı sıkıntı duyduklarını söylerler. Çocuklarda özgül fobi; anksiyete, ağlama, huysuzluk, donakalım, yakınlarına sarılma olarak dışa vurabilir. Çocuklukta başlayan özgül fobiler erişkinlik dönemine kadar uzanırsa nadiren remisyona girerler (%20). Bazı çocuklarda korkular sürer ya da yaş ve bilişsel gelişim ile daha gerçekçi korkulara dönüşür. Fobisi olan çocuklar fobisi olan erişkinlere göre daha kolay düzelirler ve fobik çocukların çoğu normal birer yetişkin olmaktadır. Çocukluk çağında ortaya çıkan hayvan, gök gürültüsü ve enjeksiyon fobisi yetişkinlikte de sıklıkla devam eder. Fobinin çocuk üzerinde yarattığı etki fobinin ağırlık derecesine bağlıdır (Silverman ve Moreno 2005). Örneğin; köpek fobisi nedeniyle çocuk eve bağımlı hale gelebilir.

Özgül Fobi Alt Tipleri

Hayvan Tipi:

Korkuyu hayvanlar ya da böcekler başlatır. Genellikle çocuklukta, özellikle de 8-10 yaşlarından önce başlar. Tedavi edilmezse stabil kalır ya da yaşla birlikte artar. Kadınlarda daha sıktır (%75-90). Hastaların %30’u geçmişlerinde hayvanlarla korkutucu deneyim ya da aktarılmış deneyim öyküsü vermektedir (Mc Nally ve Steketee 1985). Yetişkin çağda ortaya çıkan fobilerde ise hayvan ısırması gibi travmatik bir yaşantının fobinin ortaya çıkmasında önemli rol oynadığı gözlenmiştir.

Hayvan korkuları kedi, köpek, yılan, fare gibi hayvanlarla ilgili izole korkular şeklindedir. Bu hayvanların görünmesi korkuyu uyarır ve kaçınma davranışı ortaya çıkar. Bazı olgularda beklenti anksiyetesi ve agorafobidekine benzer kaçınma davranışı ortaya çıkabilir. Örneğin arı korkusu nedeniyle evinden çıkamaz hale gelebilir ya da kontrolsüz tepkiler ortaya çıkabilir ve teknede gördüğü örümcekten kurtulmak için denize atlayabilir.

Bu tip fobisi olan bireylerin birinci derecede biyolojik akrabalarında aynı hayvan olmasa da daha çok hayvan fobisi sıktır. Hafif derecede hayvan korkusu yetişkinlerde sıktır ancak yine de bu korkuları fobi olarak adlandırmak mümkün değildir (Noyes ve Hoehn-Saric 2003)

Doğal Çevre Tipi:

Korkuyu, fırtına yüksek yerler ya da su gibi doğal çevredeki nesneler başlatıyorsa doğal çevre tipi özgül fobi söz konusudur. Çoğunlukla 5-9 yaşları arasında başlar, %75-90 kadınlarda görülür. Yüksek yerlerde bulunmaktan korkmada bu oran kadınlar için %55-70 arasındadır.

Kan-Enjeksiyon-Yara Tipi (Kanlı Yaralanma Korkusu):

Korkuyu, kan, yara görme ya da enjeksiyon, diğer bir girişimsel tıbbı işlem uygulanması başlatır. Bu alt tip ileri derecede aileseldir ve %55-70 kadınlarda görülür. Kanlı yaralanma korkusu kalıtıma en çok bağlı olan ruhsal bozukluktur ve çoğu zaman güçlü bir vazovagal tepki ile belirlidir. Hastaların yaklaşık %75’i bayılma öyküsü verirler. Fobilerde beklenen fizyolojik tepki taşikardi ve kan basıncında yükselmenin tersine kalp hızında başlangıçtaki kısa süreli taşikardiyi takiben ortaya çıkan bradikardi ve kan basıncında düşme ortaya çıkar (Sarlo ve ark 2002).

Durumsal Tip:

Korkuyu toplu taşıt araçları, asansör, uçakla uçma, araba kullanma ya da kapalı yerler (klostrofobi) gibi özgül bir durum başlatıyorsa durumsal tip özgül fobi söz konusudur. Çocuklukta ve 20’li yaşların ortalarında başlangıç yaşı pik yapar. Erişkinlerde en sık görülen alt tiptir ve %75-90 kadınlarda görülür. Durumsal fobi olan bireylerinde ailelerinde durumsal tip fobiler daha sık görülür.

Uçuş Fobisi:

Genel popülasyonun %10’u uçakla uçmaktan kaçınır ve bunların %20’sinde uçuş sırasında uçağın düşmesi ve ölmekten ya da uçağın kapalı olmasından kaynaklanan güçlü anksiyete ortaya çıkar (Noyes ve Hoehn-Saric 2003)

Diğer Tip:

Korkuyu diğer uyaranlar başlatıyorsa bu tanı konur. Bu uyaranlar soluğun kesilmesinden, kusmaktan ya da bir hastalığa yakalanmaktan korkmaya neden olabilir. Dental fobi ve boşluk fobisi de sık görülen diğer özgül fobi tipleridir. Dental fobi prevalansı %5 dolayında kabul edilmektedir (Kleinknecht ve ark 1973). Çocukluk ya da ergenlikte başlar. Çocuklarda davranış bozukluğuna, erişkinlerde kaçınma davranışına yol açar. Dental girişim esnasında korku bayılma ile sonlanabilir. Dental fobi kadınlarda, içe dönük nevrotik bireylerde, eğitim düzeyi daha düşük kişilerde daha sıktır. Dental fobi; kanlı yaralanma korkusundan, ağrı, lokal anesteziye bağlı allerjik reaksiyon, ya da AIDS gibi bir hastalığın bulaşması, kontrolünü kaybetme duygusu, dişçi koltuğunda panik atak geçirme ya da işlem sırasında şok olma korkusu gibi heterojen korkuları içeren bir fobidir (Majstorovic ve Veerkamp 2004).

Gidiş ve Sonlanış

Özgül fobilerin seyri; kendiliğinden remisyonla kronikleşme arasında değişir. Travmatik olaylardan sonra gelişen fobiler daha kalıcıdırlar.

Çocukluk korkuları yaşla hafiflese de, yetişkinlikte edinilen korkular kronikleşir (Lipsitz ve ark 1999). Görsel-mekansal desteğin olmadığı durumlarda düşmekten korkma olarak adlandırılan boşluk fobisi yaşamın geç dönmelerinde başlar ve tedaviye dirençlidir (Holmberg ve ark 2005). İleri yaşlarda ortaya çıkan diğer fobiler değişmeye dirençlidir. Ağır stres ortamlarında birçok fobi kendiliğinden ortadan kaybolabilir. Ancak normal ortama geri dönüldüğünde tekrarlayabilirler. Fobi süresinin kısa olması, kaynağını iç çatışmadan alan korku bulunması, fobi başlangıcında hastanın stresli olması, serbest anksiyete düzeyinin düşüklüğü, başarı gereksiniminin fazla ve kaçınmanın az olması, çocukluk döneminde anababa ilişkilerinin iyi düzenlenmesi, toplumsal statünün yüksekliği ve iş yaşamındaki doyum fobik bozukluğun sonlanışının iyi oluş göstergeleridir. Tedavi arayışı içinde olan hastaların %25-50 si tedaviyi sonlandırmakta (Schneier ve ark 1994) ve önemli bölümünde düzelme orta derecede olmaktadır.

Birliktelik Durumla

Birçok olguda özgül fobinin bir alt tipinden daha fazlası bulunur. Başka bir ifadeyle özgül bir alt tip fobisi olan kişinin aynı alt tip içinden başka bir fobisi olma olasılığı ya da başka bir alt tip fobinin bulunma olasılığı daha yüksektir. Komplike olmamış özgül fobisi olan kişilerde diğer psikiyatrik sorunlar sık değildir ve genellikle fobik uyaran yokluğunda korku, anksiyete ya da başka bir ruhsal patoloji bulunmamaktadır.

Komplike olmuş özgül fobiler sıklıkla başta sosyal fobi ve agorafobili panik bozukluk olmak üzere diğer anksiyete bozuklukları ve depresif bozukluklar birlikte ortaya çıkar ancak böyle durumlarda nadiren klinik ilgi odağı olurlar (Magee ve ark 1996). Genellikle özgül fobi ortaya çıktığı asıl bozukluğa göre daha az sıkıntıya ve işlevsellikte daha az bozulmaya neden olur. Agorafobili panik bozukluğun kan enjeksiyon yara tipi özgük fobiyle birliktelik durumlarında farmakoterapiye sıklıkla yanıt veren agorafobili panik bozukluğun farmakoterapiye yanıtı azalır (Overbeek ve ark 2004). Fobik uyaranın stresinden kaçınmaya ikincil alkol ve madde kullanımı da ortaya çıkabilir.

Ayırıcı Tanı

Uyaranların genel kapsamı göz önünde bulundurulduğunda korku anlamlı bulunursa özgül fobi tanısı konulmamalıdır (avlanma bölgesi ya da tehlikeli bir çevrede vurulabileceği korkusu gibi).

Özgül fobi yaygın anksiyete bozukluğundan korkunun bir dış objeden kaynaklanması ile ayrılır. Yaygın anksiyete bozukluğunda korku veren obje dışsal değil içrel kaynaklıdır.

Özgül fobisi olan ergen ve erişkin bireyler fobilerinin aşırı ya da anlamsız olduğunu bilirler. Sabote edildiği inancıyla asansöre binmekten kaçınan ya da korkusunun anlamsız olduğunu bilmeyen kişiler için tanı sanrısal bozukluktur. Paranoidler de aşırı kuşkuculuğun yanı sıra korkunun sürekliliği söz konusudur. Şizofreni de hastalar korkularının aşırı ya da anlamsız olduğunu bilmezler ve toplumsal geri çekilmeleri belirgindir.

Agorafobili panik bozukluktan yaygın anksiyete göstermemeleri, panik atağın uyaranla karşılaşılacak olma beklentisi ile başlamasıyla, sosyal fobiden korkuların odağına göre ayırıcı tanıya gidilir.

Travma sonrası stres bozukluğunda da kaçınma vardır. Ancak kaçınma yaşamı tehdit eden bir olaydan sonra ortaya çıkmıştır ve travmayı yeniden yaşama ve kısıtlı duygulanım bu bozukluğa eşlik eder.
Ayrılma anksiyetesinde özgül fobiden farklı olarak sadece bağlandığı diğer kişilerden ayrılmalarından korkmaları ile sınırlıdır ve bunlarda ailenin bütünlüğünü tehdit edebilecek derecede abartılı korkular vardır.

Hipokondriazisi olan bireyler bir hastalığı olduğu inancını taşırlarken fobikler hastalığa yakalanmaktan korkarlar.

Obsesif kompulsif bozuklukta kaçınmaya obsesyonun içeriği eşlik eder.

Santral sinir sistemi tümörleri, serebrovasküler hastalıklar, madde kullanımı (hallüsinojenler ve amfetamin grubu ilaçlar fobilerin ortaya çıkmasına neden olan psikiyatrik olmayan durumlardır.

Tedavi Yaklaşımları

Özgül fobisi olanların yaklaşık %1’i psikiyatrik tedavi için başvurmaktadır (Regier ve ark 1990). Korktuğu hayvanın sık olduğu bir çevreye taşınma, ikincil depresyon, aile bireylerinin ısrarı gibi nedenler hastanın tedavi arayışı içinde olmasının belli başlı nedenleridir.

Özgül fobi tedavisinde öncelikle hastanın tedaviye motivasyonu değerlendirilmelidir. Tedavi motivasyon yüksekliğinin özgül fobi tedavisinde önemi büyüktür. Motivasyonu iyi olan hastanın güvenli bir ortamda korkulan nesne ya da durumla kademeli olarak karşılaştırma çoğunlukla tedavide yeterlidir. Bu bireyler fobinin üstünden gelebileceklerini inandıklarında korkucu durumlara aktif olarak yaklaştıkları ve fobiyi çok az yardım görerek çözdükleri bilinmektedir.

Psikoanalitik Yöntemler:

Psikodinamik içgörülü tekniklerin uygulanmasında tedavi yalnızca fobik semptomlara değil, hastanın ego yapısının ve yaşam kalıplarının, tedavi yönteminin kullanımında pozitif endikasyonlarına göre olmalıdır. İçgörü yönelimli terapi hastayı fobilerin kökenini ikincil kazanç olgusunu ve direncin rolünü anlatmaya ve hastanın anksiyete oluşturan uyaranlarla başa çıkmada sağlıklı aramasına cesaretlendirir.

Hipnoz ve destekleyici tedavi ve aile tedavisi de yararlı olabilir. Hipnozda hasta fobik nesnenin tehlikesiz olduğuna güçlendirilmiş bir telkinle inandırabilir ya da hastaya self hipnoz öğretilerek bu nesnelerle karşılaştığında kendisini gevşetebilmesi sağlanabilir. Hastanın fobik nesnesi daha az karşılaşılan bir diğer nesne ile değiştirilebilir.

Farmakoterapi:

MAOI, özellikle de fenelzin’in özgül fobi tedavisinde bir dönem önerilmesine karşın özgül fobilerde ilaç tedavisinin değeri azdır ama aşırı derecede sıkıntılı bireylerde duyarsızlaşma sürecini başlatmak açısından ilaçlar kısmen de olsa yararlı olabilir.

Bazı ön bildiriler özgül fobilerin tedavisinde beta adrenerjik blokörlerin yararlı olduğunu bildirmektedir. Özgül fobilere panik ataklar eşlik ettiğinde psikoterapiye farmakoterapi eklenmesi gereklidir. Bunun dışında benzodiazepinler dışındaki diğer ilaçların özgül fobi tedavisinde kullanımları çok sınırlıdır. Tedavi başlangıcındaki yüzleştirmelerden korkan bireylerde benzodiazepinler yaralıdır. Ancak bazı hastaların benzodizepinleri kullandıklarında durumsal rahatlama kazanırken fobiyi yenme motivasyonlarını kaybedebilecekleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Özgül fobi tedavisinde paroksetinin etkinliği 11 hasta içeren bir çalışmada %60 olarak bildirilmiştir (Benjamin ve ark 2000). Ancak hasta grubunun ve takip zamanının kısalığı söz konusudur.

Davranış Tedavisi:

Özgül fobi tedavisinde en etkin tedavi olarak kabul edilmektedir. En sık kullanılan fobik uyaranla doğrudan karşılaşma (exposure) ya da simgesel yüzleştirmedir. Amaç hastanın korktuğu durumlarla yüzleştirilerek korkmamayı öğrenmesidir (sistematik duyarsızlaştırma). Terapist gittikçe dozunu arttırarak hastayı fobik nesne ile karşılaştırır ve eş zamanlı olarak hastaya anksiyeteyi azaltacak çeşitli teknikleri öğretir. Bunlar; gevşeme, nefes kontrolü ve o nesne ya da durumun gerçekte tehlikesiz olduğunu anlamasını pekiştiren bilişsel yaklaşımlardır. Öğrenilmiş gevşeme durumu ile anksiyete doğuran sahneler tedavide sistematik olarak karşı karşıya getirilir. Bu nedenle sistematik duyarsızlaştırma üç devreyi içerir: gevşeme eğitimi, aşamalı sıralamanın oluşturulması ve uyarana duyarsızlaştırma (Kaplan ve Sadock 2004). Yüzleştirmeden önce korkuyu tetikleyen durumlar ayrıntılı olarak tanımlanır. Hastaların korkuların doğası iyice tanımlanmaya çalışılmalıdır. Örneğin uçuş fobisi olan bireyin uçağın düşmesinden mi, olası bedensel tepkilerinden mi yoksa kontrolünü yitirmekten mi korktuğu değerlendirilmelidir (Schneier ve ark 1994). Diğer bir yüzleştirme tedavisi alt tipide Flooding adı verilen hastayı en büyük korkusuyla ilk anda yüzleştirme temeline dayalı uzamış yüzleştirmenin anksiyeteyi azaltacağını savunan yaklaşımdır. Flooding, anksiyete doğuran bir yaşantıdan kaçınmanın koşullanma ile anksiyeteyi pekiştireceği varsayımına dayanır. Teknik dereceli bir yapılandırma olmaksızın, doğrudan korkulu durumla hastayı yüzleştirmeye cesaretlendirir. Flooding’in değişik şekli olan implosionda kişi gerçek yaşamda değil sadece imgesel olarak yüzleştirilir. Flooding yoğun anksiyetenin tehlikeli olabileceği hastalarda örneğin kalp hastalığı olanlarda kontrendikedir.

Katılımcı model de başka bir yüzleştirme tedavisi modelidir. Burada terapist eylemi önce kendi gerçekleştirir sonra hastadan tekrarını ister.
Hastanın tedaviye katılımı, sorun ve amaçların açık bir şekilde belirlenmesi, hastanın duygularıyla baş edebilmesi için eldeki diğer seçeneklerin değerlendirilmesi başarılı davranışçı tedavinin anahtarlarıdır.

Davranışçı yaklaşımlar özgül fobi alt tiplerine göre de yöntemsel farklılıklar gösterirler:

  • Dental fobide eğitici ön yüzleştirme, güvence vererek ön yaklaşım ve video ile örnek model oluşturma tedavisi yararlıdır (Kvale ve ark 2002).
  • Soluksuz kalma fobisinde çene ve dil gevşekken ağızda yabancı cisim tutmayı tolere etmenin öğretilmesi ve yüzleştirme yapılması önerilmektedir.
  • Yeme fobisi olan bireylerde hastaya öğünler sırasında katı yiyeceklerin aşamalı olarak arttırılması öğretilir.
  • Kan enjeksiyon yara tipinde terapist hastaya karşılaşma sırasında vazovagal tepkiler nedeniyle bayılmaya karşı, gergin bir şekilde oturmasını önerilir. Uyarılma artışı yapan manevralar, örneğin kasların gerilmesi ve öfkenin uyarılması tedavide daha etkilidir (Öst ve Sterner, 1987)
  • Uçuş korkusunda ve akrofobide (yükseklik korkusu) sanal gerçeklik (virtual reality) ile duyarsızlaştırma uygulanır (Maltby ve ark 2002, Rothbaum ve ark 1995)

Çocuklarda Tedavi:

Fobisi olan çocukların tedavisine anababanın katılımı gerekir. Çocuğun yansıttığı korku büyük oranda anne ya da babaya ait bir korkudur. Anababadaki düzelme çocukta da düzelmeye yol açar (Unnewehr 1998). İkincil kazanımların değerlendirilmesi de önemlidir. Gevşeme, bilişel başa çıkma, yüzleştirme, model alma tedavide etkilidir. Tedavi edildiğinde küçük çocuklar büyük çocuklara göre daha hızlı düzelmektedir. Tedaviye karşın çocukların %7 sinde ağır bir fobi tablosu yerleşiği kabul edilmektedir (Noyes ve Hoehn-Saric 2003).

KAYNAKLAR

American Psychiatric Association (1996). Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Dördüncü baskı Çev. E. Köroğlu. Hekimler Yayın Birliği, Ankara. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4thed) (DSM IV). Washington DC: APA, 1994: 536-45.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4thed,text revision) (DSM IV-TR). Washington DC: APA
Bandura A, AdamsNE, Beyer J (1977) Cognitive processes mediating behavioral effects of exposure in vivo. Journal of Consulting and Clinical Psychology 61: 865-70.
Barlow DH, Leiebowitz MR (1995) Specific phobia and social phobia. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6. Baskı Kaplan HI, Sadock BJ (editörler), Williams &Wilkins, Baltimore, 1995: 1204
Benjamin J, Ben-Zion IZ, Karbofsky E ve ark (2000). Doble-blind, placebe-controlled study of paroxetine for specific phobia. Psychopharmacology 149: 194-6.
Chapman TF,Fyer A, MannuzzaS ve ark (1993) A comparison of treated and untreated simple phobia. American Journal of Psychiatry 150: 816-8.
Fredrikson M, Annas P, Fischer H ve ark (1996) Gender and age differences in the prevalence of specific fears and phobias. Behaviour and Research and Therapy 34: 33-9
Fredrikson M, Wik G, Greitz T, ve ark (1993) Regional cerebral blood during experimental phobic fear. Psychophysiology 30: 126-30.
Fyer AJ, Mannuzza S, Gallops MS, ve ark (1990) Familial transmission of simple phobias and fears: apreliminary report. Archives of General Psychiatry 47: 252-6.
Hales RE, Yudovsky SC (2004) Essentials of Clinical Psychiatry. Second edition. Washington DC: American Psychiatric Publishing, 371-4
Holmberg J, Karlberg M, Harlacher U, Magnusson M (2005) Experience of handicap and anxiety in phobic postural vertigo. Acta Otolaryngologica 125: 270
Kaplan HI, Sadock BJ.Klinik Psikiyatri. Abay E (Çeviri editörü). Nobel Tıp Kitabevleri 2004, İstanbul,201-5
Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S ve ark (1994) Lifetime and 12-moth prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results fom the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry 156: 1915-23.
Kılıç C (2004). Özgül fobilerde tedavi kılavuzu. In:Tükel R (ed). Ansiyete Bozuklukları Tedavi Kılavuzu. Ankara: BTM Ofset, 75-87.
Kleinknecht RA, Klepac RK, Alexandr LD (1973) Origin and characteristics of fear of dentisty. Journal of American Dental Association
Kvale G, Raadal M, Vika M ve ark (2002). Treatment of dental anxiety disorders. Outcome related to DSM-IV diagnoses. European Journal of Oral Science 110: 69-74.
Lepine JP, Gasquet I, Kovess V ve ark.(2005) Prevalence and comorbidity of psychiatric disorders in the French general population. Encephale 31:182-94.
Lipsitz JD, Mannuzza S, Klein DF ve ark (1999) Specific phobia 10-16 years after treatment. Depression and Anxiety 10: 105-11.
Magee WJ, Eaton WW, Wittchen HU ve ark (1996) Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry 53: 157-63.
Majstorovic M, Veerkamp JS (2004) Relationship between needle phobia and dental anxiety. Journal of Dentistry for Children 71:201-5.
Maltby N, Kirsch J, Mayers M, Allen G (2002) Virtual reality exposure therapy for the treatment of fear of flying: acontrolled investigation. Journal of Consulting and Clinical Psychology 70: 1112-8.
Mc Nally RJ, Steketee GS (1985) The etiology and maintenance of severe animal phobias. Behaviour and Research and Therapy 23: 431-5.
Melendez JC, McCrank E (1993) Anxiety-related reactions associated with magnetic resonance imaging examinations. Journal of the American Medical Association 270: 745-7.
Noyes R Jr, Hoehn Saric R ( 2003) Anksiyete Bozuklukları. Çev. Ed. V.Şar. Csa Medikal, İstanbul. The Anxiety Disorders. London: Cambridge University Press, 1998; 205-35
O’Carroll RE, Moffot AP, Van Beck M ve ark (1993) The effect of anxiety induction on the regional uptake of (99m) Tc-Exametazime in simple phobia as shown by single photon emission tomography (SPECT). Journal of Affective Disorders 28: 203-10.
Overbeek T, Buchold H, Schruers K, Griez E (2004) Blood-injury related phobic avoidance as predictor of nonresponse to pharmacotherapy in panic disorder with agoraphobia. Journal of Affective Disorders 78: 227-33.
Öst LG, Sterner U (1987) Applied tension: A specific behavioral method for treatment of blood phobia. Behaviour and Research and Therapy 19: 439-47.
Rauch SL, Savage CR, Alpert Nm ve ark (1995) A positron emission tomographic study of simple phobic symptom provocation. Archives of General Psychiatry 52: 20-8
Regier DA, Boyd JH, Burke JD ve ark (1988) One-mouth prevalence of mental disorders in the United States based on five Epidemiologic Catchment Area sites. Archives of General Psychiatry 45: 977-86.
Regier DA, Narrow WE, Rae DS (1990) The epidemiology of anxiety disorders. The Epidemiologic Catchment Area (ECA) experience. Journal of Psychiatric Research 24: 3-14.
Rothbaum BO, Hodges LF, Kooper R et al (1995) Effectivenesss of computer-generated (virtual reality) graded exposure in the treatment of acrophobia American Journal of Psychiatry 152: 626-8.
Sarlo A, Palomba D, Angrilli A, Stegagno L (2002) Blood phobia and spider phobia: two specific phobias with different autonomic cardiac modulations. Biological Psychology 60: 91-108.
Schneier FR, Heckelman LR, Garfinkel R ve ark (1994) Functional impairment in social phobia. Journal of Clinical Psychiatry 55: 322-31.
Silverman WK, Moreno J (2005) Specific phobia. Child and Adolescent Psychiatry Clinics of North America 14: 819-43.
Starcevic V(2005) Anxiety Disorders in Adults. London: OxfordUniversity Pres, 191-215.
Unnewehr S, Schneider S, Florin I, Margraf J (1998) Psychopathology in children of patients with panic disorder or animal phobia.Psychopathology 31:69-84

23.6.2010 - 1391

Prof.Dr. Ahmet Ertan Tezcan




Yazarın Yazdığı Tüm Makaleler
Yazarın Yazdığı Tüm Makaleler İçin Tıklayınız.
Özgül Fobiler Konusunda Ziyaretçi Görüşleri

Güneş Çakır dedi ki;
3.7.2010

İlgili Diğer Yazılar
Madde Bağımlısı Çocuk ve Aile
Madde Bağımlısı Çocuk ve Aile
Gelişen Teknoloji Gençlerin Ruh Sağlığını Tehdit Ediyor
Gelişen Teknoloji Gençlerin Ruh Sağlığını Tehdit Ediyor
Her Yıl 1 Milyon Kişi İntihar Ediyor
Her Yıl 1 Milyon Kişi İntihar Ediyor
obsesif kompülsif bozukluk (OKB)
obsesif kompülsif bozukluk (OKB)
Delikli Şeylere Bakma Korkusu: Tripofobi
Delikli Şeylere Bakma Korkusu: Tripofobi
Konuyla İlgili Sorular
BU SAYFAYI PAYLAŞ Facebook'ta paylaş

SAĞLIK HABERLERİ Tüm Haberler Sağlık Haberleri Rss

FOTO GALERİ Tüm Foto Galeriler
Diş Fırçanızı Karanlık Yerde Tutuyorsanız Dikkat! Tehlike Saçıyor
Diş Fırçanızı Karanlık Yerde Tutuyorsanız Dikkat! Tehlike Saçıyor
Yumurtayı Pişirmeden Önce Yıkamak Ne Kadar Doğru?
Yumurtayı Pişirmeden Önce Yıkamak Ne Kadar Doğru?
Kan Lekeli Yumurta Yenir mi?
Kan Lekeli Yumurta Yenir mi?
Lahana Yapraklarını Göğsünüze Sarın, Faydası İnanılmaz
Lahana Yapraklarını Göğsünüze Sarın, Faydası İnanılmaz

SAĞLIK VİDEOLARI Tüm Videolar
Sağlık Video Bitkiler Sağlıklı Yaşlanmayı Destekliyor
Bitkiler Sağlıklı Yaşlanmayı Destekliyor
Sağlık Video Göziçi İğne Nedir? Neden Yapılır? İzmir Kaşkaloğlu Göz Hastanesi
Göziçi İğne Nedir? Neden Yapılır? İzmir Kaşkaloğlu Göz Hastanesi
Sağlık Video Yakını Görememe ve Tedavisi İzmir Kaşkaloğlu Göz Hastanesi
Yakını Görememe ve Tedavisi İzmir Kaşkaloğlu Göz Hastanesi
Sağlık Video Botoks Nedir Kaşkaloğlu Göz Hastanesi
Botoks Nedir Kaşkaloğlu Göz Hastanesi

 

[Hata Bildir]